Zlecenie naprawy wyrobu medycznego

Załącznik nr 2

WZÓR*

ZLECENIE NAPRAWY WYROBU MEDYCZNEGO

IDENTYFIKACJA ZLECENIA

Identyfikator zlecenia                                               12345/2024

CZĘŚĆ I. ZLECENIE NAPRAWY (WYPEŁNIA I DRUKUJE ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI NFZ)

I.A. DANE PACJENTA

I.A.1 Jan                                              I.A.2 Kowalski

I.A.3 98010212345                    I.A.4 2024-01-15               I.A.5 ABC/123/24          I.A.6 DEF/456/24          I.A.7 GHI/789/24

I.A.8 JKL/101/24                                               I.A.9 MNO/112/24

□paszport □inny 4) ...........................................................................

I.A.10 ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

I.AA. UPRAWNIENIE DODATKOWE, Z KTÓREGO BĘDZIE KORZYSTAŁ PACJENT

I.AA.1 D1234567890                     I.AA.2 2024/01/15

I.B. INFORMACJE

W przypadku dokonania naprawy i wykorzystania części lub całości limitu naprawy, okres użytkowania wyrobu medycznego ulega wydłużeniu proporcjonalnie do wykorzystanej części limitu naprawy, z zaokrągleniem w dół do pełnego miesiąca.

I.B.1 Pacjent został poinformowany o wydłużeniu okresu użytkowania naprawianego wyrobu medycznego

□ TAK

I.C. OKREŚLENIE WYROBU MEDYCZNEGO BĘDĄCEGO PRZEDMIOTEM NAPRAWY WRAZ Z UZASADNIENIEM

I.C.1 Wyrób medyczny

I.C.1.1 Aparat słuchowy XYZ-123                    I.C.1.2 S/N 123456789

I.C.1.3 Umiejscowienie

□ lewostronne □prawostronne □nie dotyczy

I.C.1.4 Utrata słuchu wraz z uzasadnieniem obejmującym jednostkowe dane medyczne pacjenta

Identyfikator zlecenia                                  12345/2024

CZĘŚĆ II. WERYFIKACJA ZLECENIA NAPRAWY (WYPEŁNIA I DRUKUJE ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI NFZ)

II.A. WYNIK WERYFIKACJI

II.A.1 Weryfikacja poprawna       II.A.2 Dane zgodne

□ pozytywna □ negatywna

II.AA.1 2024-01-18                       II.AA.2 2024-01-19

II.B. POTWIERDZENIE LIMITU FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH NAPRAWY WYROBU MEDYCZNEGO

II.B.1 Limit potwierdzony         II.B.2 Kwota: 200.00 PLN

II.B.3 2024-01-20

II.C. POTWIERDZONE PRAWO DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

I.C.1 Prawo potwierdzone     I.C.2 Dane zgodne

□ eWUŚ □ dokument

II.D. PRZYCZYNA NEGATYWNEJ WERYFIKACJI (JEŻELI DOTYCZY)

II.E. DODATKOWE INFORMACJE DLA PACJENTA

.

II.F. POTWIERDZENIE WERYFIKACJI ZLECENIA

II.F.1 2024-01-21

Identyfikator zlecenia                                 12345/2024

CZĘŚĆ III. REALIZACJA ZLECENIA NAPRAWY (WYPEŁNIA I DRUKUJE ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY NAPRAWĘ WEDŁUG STANU NA DZIEŃ PRZYJĘCIA DO REALIZACJI)

III.A. REALIZACJA ZLECENIA NAPRAWY

III.A.1 2024-01-22

III.B. DANE ŚWIADCZENIODAWCY REALIZUJĄCEGO ZLECENIE NAPRAWY

III.B.1 "SłuchMed" Sp. z o.o.                   III.B.2 12345678901234

III.B.3 ul. Słuchawkowa 2, 01-002 Warszawa     III.B.4 12-345

III.C. POTWIERDZENIE POSIADANIA PRAWA DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ, UPRAWNIENIA DODATKOWEGO I LIMITU FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH

III.C.1 Dane zgodne                     III.C.2 Uprawnienia potwierdzone

□ eWUŚ □ oświadczenie □ dokument

III.C.3 Czy pacjent dysponuje nowymi uprawnieniami   III.C.4 Brak nowych uprawnień

□ TAK □ NIE

III.C.5 Limit potwierdzony                 III.C.6 Kwota zgodna

CZĘŚĆ IV. POTWIERDZENIE WYDANIA NAPRAWIONEGO WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA I DRUKUJE ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE NAPRAWY)

IV.A. DANE DOTYCZĄCE NAPRAWIONEGO WYROBU MEDYCZNEGO

IV.A.1 Aparat naprawiony

IV.A.2 Wymieniono mikrofon    IV.A.3 Sprawdzono działanie    IV.A.4 Wyczyszczono obudowę       IV.A.5 2024-01-25

IV.B. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYDANIA NAPRAWIONEGO WYROBU MEDYCZNEGO

IV.B.1 2024-01-26                                  IV.B.2 Anna Nowak

IV.C. DANE DOTYCZĄCE ODBIORU NAPRAWIONEGO WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA OSOBA ODBIERAJĄCA LUB ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE)

IV.C.1 Osoba odbierająca

□ pacjent □ inna osoba odbierająca

IV.C.2 Jan                            IV.C.3 Kowalski                   IV.C.4 98010212345

IV.C.5 Dowód osobisty                        IV.C.6 ABC123456

□ paszport □ inny 16) ............................................................

IV.C.7 2024-01-27

Objaśnienia:

* Wzór może być edytowany w ten sposób, że właściwe jego komórki mogą być powiększane, jeżeli jest to niezbędne do zamieszczenia w danej komórce wymaganej informacji, której objętość wykracza poza rozmiar tej komórki określony we wzorze.

1) Należy wypełnić w przypadku, gdy pacjent nie ma numeru PESEL.

2) Symbol państwa odpowiedniego dla instytucji właściwej dla osoby uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji.

3) W przypadku potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób inny niż dokumentem elektronicznym, o którym mowa w art. 50 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą o świadczeniach”, tj. z użyciem systemu eWUŚ – należy wskazać rodzaj i numer (o ile dotyczy) dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń, np. oświadczenie pacjenta, decyzja wójta, burmistrza, prezydenta, a w przypadku osób uprawnionych do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji – rodzaj i numer dokumentu uprawniającego i oznaczenie instytucji właściwej, która wydała ten dokument.

4) W przypadku zaznaczenia „inny” należy wpisać rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość.

5) Kod tytułu uprawnienia dodatkowego, określony w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy o świadczeniach.

6) Należy wpisać rodzaj i numer dokumentu oraz – jeżeli takie dane występują na dokumencie – jego datę wystawienia, datę ważności oraz numer prawa wykonywania zawodu osoby uprawnionej, która wystawiła dokument.

7) W przypadku braku kodu UDI należy wskazać numer seryjny albo inny numer lub równoważny symbol jednoznacznie identyfikujący wyrób medyczny.

8) Wynik weryfikacji obejmuje potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej oraz prawo do naprawy wyrobu medycznego.

9) Kod właściwego dla pacjenta oddziału wojewódzkiego NFZ, który finansuje naprawę wyrobu medycznego.

10) Wynik weryfikacji prawa do świadczeń opieki zdrowotnej: eWUŚ – w przypadku potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej dokumentem elektronicznym, o którym mowa w art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach; dokument – w przypadku przedstawienia dokumentu papierowego potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

11) Należy wskazać rodzaj i numer (o ile dotyczy) dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, np. oświadczenie pacjenta, decyzja wójta, burmistrza, prezydenta, a w przypadku osób uprawnionych do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji – rodzaj i numer dokumentu uprawniającego i oznaczenie instytucji właściwej, która wydała ten dokument.

12) Numer identyfikacyjny REGON. Należy wskazać REGON – 9 cyfr dla praktyk zawodowych albo 14 cyfr dla jednostek organizacyjnych.

13) W przypadku zleceń papierowych dopuszczalne jest wykorzystanie pieczątki albo naklejki zawierających dane z pól III.B.1–3.

14) Należy zaznaczyć odpowiednio: eWUŚ – w przypadku potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej dokumentem elektronicznym, o którym mowa w art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach; oświadczenie – w przypadku złożenia przez pacjenta oświadczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 2a, 6 albo ust. 9 ustawy o świadczeniach, albo dokument – w przypadku przedstawienia dokumentu papierowego potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

15) Wypełnia się w przypadku, gdy osobą odbierającą jest inna osoba niż pacjent. W przypadku pacjenta wypełnia się, jeżeli dane pacjenta zamieszczone w części I.A uległy zmianie.

16) W przypadku zaznaczenia pola „paszport” należy wpisać państwo wydania, a w przypadku zaznaczenia „inny” należy wpisać rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwo jego wydania.