Formularz Deklaracji Poparcia

FORMULARZ DEKLARACJI POPARCIA – Część A (1)

(dla państw członkowskich, w których nie wymaga się podania osobistego numeru identyfikacyjnego/numeru osobistego dokumentu tożsamości)

Wszystkie pola niniejszego formularza są obowiązkowe.

WYPEŁNIA WSTĘPNIE GRUPA ORGANIZATORÓW:

1. Wszyscy sygnatariusze w niniejszym formularzu są obywatelami:

Zaznaczyć tylko jedno państwo członkowskie na listę.

2. Podpis osoby upoważnionej

3. Od 01.01.2024 do 31.12.2024

4. ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa, Polska

5. Ochrona środowiska naturalnego

6. Zwiększenie poziomu recyklingu w Europie

7. Jan Kowalski [email protected] (w sytuacji, o której mowa w art. 5 ust. 7 rozporządzenia (UE) 2019/788 – w stosownych przypadkach – dodatkowo: Green Future Foundation i Polska)

8. ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa, Polska

WYPEŁNIAJĄ SYGNATARIUSZE (DRUKOWANYMI LITERAMI):

„Oświadczam niniejszym, że informacje podane w niniejszym formularzu są prawdziwe i że nie wyraziłem(-am) dotychczas poparcia dla tej inicjatywy”.

MIEJSCE ZAMIESZKANIA (1)

Anna Nowakowska                                                       2024-03-15            2024-03-15            Podpis

ul. Słoneczna 23, 12-345 Miasto

(1) Obywatele Polski mający miejsce zamieszkania poza swoim krajem, tylko jeżeli zarejestrowali swoje obecne stałe miejsce zamieszkania we właściwym przedstawicielstwie dyplomatycznym Polski za gra­nicą.

(2) Podpis nie jest obowiązkowy, jeżeli formularz jest przedkładany online przez centralny system zbierania deklaracji online, o którym mowa w art. 10 rozporządzenia (UE) 2019/788, lub indywidualny system zbierania deklaracji online, o którym mowa w art. 11 wspomnianego rozporządzenia.

(1) Formularz drukuje się na pojedynczym arkuszu. Grupa organizatorów może używać arkuszy zadrukowanych dwustronnie. W celu wprowadzenia deklaracji poparcia zebranych w formie papierowej do centralnego systemu zbierania deklaracji online, należy użyć kodu udostępnionego przez Komisję Europejską.

Oświadczenie o ochronie prywatności (2) w związku z deklaracjami poparcia zbieranymi w postaci papierowej lub przez indywidualne systemy zbierania deklaracji online:

Zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/679 (rozporządzenie o ochronie danych osobowych) dane osobowe podane w niniejszym formularzu zostaną wykorzystane wyłącznie na potrzeby poparcia inicjatywy i udostępnione właściwym organom krajowym do celów weryfikacji i poświadczenia. Ma prawo zażądać od grupy organizatorów niniejszej ini­cjatywy dostępu do swoich danych osobowych, ich poprawienia i usunięcia oraz ograniczenia ich przetwarzania.

Dane osobowe będą przechowywane przez grupę organizatorów przez 1 rok od przedłożenia inicjatywy Komisji lub 6 miesięcy po rozpoczęcia okresu zbierania deklaracji, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej. Mogą one być zatrzymywane dłużej w przypadku postępowań sądowych przez okres nie dłuższy niż 2 lata po dacie zakończenia tych postępowań.

Bez uszczerbku dla jakichkolwiek innych sądowych środków prawnych, przysługuje prawo wniesienia w każdej chwili skargi do Europejskiego Inspektora Ochrony Danych, w szczególności w państwie członkowskim miejsca zamieszkania, miejsca pracy lub miejsca, w którym miało miejsce domniemane naruszenie, jeżeli uważa osoba, której dane dotyczą, że dane osobowe są przetwarzane niezgodnie z prawem.

Przedstawiciel grupy organizatorów inicjatywy lub, w stosownych przypadkach, fundacja przez nią utworzony, są administratorami danych w rozumieniu ogólnego rozporzą­dzenia o ochronie danych i można się z nimi kontaktować, korzystając z danych zawartych w niniejszym formularzu.

Dane kontaktowe inspektora ochrony danych (w stosownych przypadkach) są dostępne pod adresem niniejszej inicjatywy w rejestrze Komisji Europejskiej podanym w pkt 4 niniejszego formularza.

Dane kontaktowe organu krajowego, który będzie otrzymywał i przetwarzał dane osobowe, oraz dane kontaktowe krajowych organów ochrony danych są dostępne na stronie internetowej: https://example.com.

Oświadczenie o ochronie prywatności w związku z deklaracjami poparcia zbieranymi poprzez centralny system zbierania deklaracji online:

Zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2018/1725 (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) dane osobowe podane w niniejszym formularzu zostaną wykorzystane wyłącznie na potrzeby poparcia inicjatywy i udostępnione właściwym organom krajowym do celów weryfikacji i poświadczenia. Ma prawo zażądać od Komisji Europejskiej oraz od przedstawiciela grupy organizatorów inicjatywy lub, w stosownych przypadkach, utworzonego przez nią fundacji, dostępu do swoich danych osobowych, ich popra­wienia i usunięcia oraz ograniczenia ich przetwarzania.

Dane osobowe będą przechowywane przez organizatorów przez 1 rok od przedłożenia inicjatywy Komisji lub 6 miesięcy po rozpoczę­ciu okresu zbierania deklaracji, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej. Mogą one być zatrzymywane dłużej w przypadku postępowań sądowych przez okres nie dłuższy niż 2 lata po dacie zakończenia tych postępowań.

Bez uszczerbku dla jakichkolwiek innych sądowych środków prawnych, przysługuje prawo wniesienia w każdej chwili skargi do Europejskiego Inspektora Ochrony Danych, w szczególności w państwie członkowskim miejsca zamieszkania, miejsca pracy lub miejsca, w którym miało miejsce domniemane naruszenie, jeżeli uważa osoba, której dane dotyczą, że dane osobowe są przetwarzane niezgodnie z prawem.

Komisja Europejska oraz przedstawiciel grupy organizatorów inicjatywy lub, w stosownych przypadkach, utworzonego przez nią fundacji, są wspólnie administratorami da­nych w rozumieniu rozporządzenia (UE) 2018/1725 oraz ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych i można się z nimi kontaktować, korzystając z danych zawartych w ni­niejszym formularzu.

Dane kontaktowe inspektora ochrony danych grupy organizatorów (w stosownych przypadkach) są dostępne pod adresem internetowym rejestru Komisji Europejskiej podanym w pkt 4 niniejszego formularza.

Dane kontaktowe inspektora ochrony danych Komisji Europejskiej, organu krajowego, który będzie otrzymywał i przetwarzał dane osobowe, oraz krajowych organów ochrony danych są dostępne na stronie internetowej: https://example.com.

(2) Dozwolone jest stosowanie wyłącznie jednej z dwóch proponowanych wersji oświadczenia o prywatności, w zależności od sposobu zbierania deklaracji.

FORMULARZ DEKLARACJI POPARCIA – Część B (3)

(dla państw członkowskich, w których wymaga się przedstawienia osobistego numeru identyfikacyjnego/numeru osobistego dokumentu tożsamości)

Wszystkie pola niniejszego formularza są obowiązkowe.

WYPEŁNIA WSTĘPNIE GRUPA ORGANIZATORÓW:

1. Wszyscy sygnatariusze w niniejszym formularzu są obywatelami:

Zaznaczyć tylko jedno państwo członkowskie na listę.

Zobacz stronę internetową Komisji Europejskiej poświęconą europejskiej inicjatywie obywatelskiej w odniesieniu do osobistych numerów identyfikacyjnych/numerów osobistych do­kumentów tożsamości, z których jeden musi zostać podany.

2. Podpis osoby upoważnionej

3. Od 01.01.2024 do 31.12.2024

4. ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa, Polska

5. Ochrona środowiska naturalnego

6. Zwiększenie poziomu recyklingu w Europie

7. Jan Kowalski [email protected] (w sytuacji, o której mowa w art. 5 ust. 7 rozporządzenia (UE) 2019/788 w stosownych przypadkach - dodatkowo: Green Future Foundation i Polska):

8. ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa, Polska

WYPEŁNIAJĄ SYGNATARIUSZE (DRUKOWANYMI LITERAMI):

„Oświadczam niniejszym, że informacje podane w niniejszym formularzu są prawdziwe i że nie wyraziłem(-am) dotychczas poparcia dla tej inicjatywy”.

Jan     Nowak                                                    98765432100    Dowód osobisty                                                           2024-03-15     Podpis

(1) Podpis nie jest obowiązkowy, jeżeli formularz jest przedkładany online przez centralny system zbierania deklaracji online, o którym mowa w art. 10 rozporządzenia (UE) 2019/788, lub indywidualny system zbierania deklaracji online, o którym mowa w art. 11 wspomnianego rozporządzenia.

(3) Formularz drukuje się na pojedynczym arkuszu. Grupa organizatorów może używać arkuszy zadrukowanych dwustronnie. W celu wprowadzenia deklaracji poparcia zebranych w postaci papierowej do centralnego systemu zbierania deklaracji online, należy użyć kodu udostępnionego przez Komisję Europejską.

Oświadczenie o ochronie prywatności (4) w związku z deklaracjami poparcia zbieranymi w postaci papierowej lub przez indywidualne systemy zbierania deklaracji online:

Zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/679 (rozporządzenie o ochronie danych osobowych) dane osobowe podane w niniejszym formularzu zostaną wykorzystane wyłącznie na potrzeby poparcia inicjatywy i udostępnione właściwym organom krajowym do celów weryfikacji i poświadczenia. Ma prawo zażądać od grupy organizatorów niniejszej ini­cjatywy dostępu do swoich danych osobowych, ich poprawienia i usunięcia oraz ograniczenia ich przetwarzania.

Dane osobowe będą przechowywane przez grupę organizatorów 1 rok od przedłożenia inicjatywy Komisji lub 6 miesięcy po rozpoczę­ciu okresu zbierania deklaracji, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej. Mogą one być zatrzymywane dłużej w przypadku postępowań sądowych przez okres nie dłuższy niż 2 lata po dacie zakończenia tych postępowań.

Bez uszczerbku dla jakichkolwiek innych sądowych środków prawnych, przysługuje prawo wniesienia w każdej chwili skargi do Europejskiego Inspektora Ochrony Danych, w szczególności w państwie członkowskim miejsca zamieszkania, miejsca pracy lub miejsca, w którym miało miejsce domniemane naruszenie, jeżeli uważa osoba, której dane dotyczą, że dane osobowe są przetwarzane niezgodnie z prawem.

Przedstawiciel grupy organizatorów inicjatywy lub, w stosownych przypadkach, fundacja przez nią utworzony, są administratorami danych w rozumieniu ogólnego rozporzą­dzenia o ochronie danych i można się z nimi kontaktować, korzystając z danych zawartych w niniejszym formularzu.

Dane kontaktowe inspektora ochrony danych (w stosownych przypadkach) są dostępne pod adresem internetowym niniejszej inicjatywy w rejestrze Komisji Europejskiej podanym w pkt 4 niniejszego formularza.

Dane kontaktowe organu krajowego, który będzie otrzymywał i przetwarzał dane osobowe, oraz dane kontaktowe krajowych organów ochrony danych są dostępne na stronie internetowej: https://example.com.

Oświadczenie o ochronie prywatności w związku z deklaracjami poparcia zbieranymi poprzez centralny system zbierania deklaracji online:

Zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2018/1725 i rozporządzeniem (UE) 2016/679 (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) dane osobowe podane w niniejszym formularzu zostaną wykorzystane wyłącznie na potrzeby poparcia inicjatywy i udostępnione właściwym organom krajowym do celów weryfikacji i poświadczenia. Ma prawo zażądać od Komisji Europejskiej oraz od przedstawiciela grupy organizatorów inicjatywy lub, w stosownych przypadkach, utworzonego przez nią fundacji, dostępu do swo­ich danych osobowych, ich poprawienia i usunięcia oraz ograniczenia ich przetwarzania.

Dane osobowe będą przechowywane przez organizatorów przez 1 rok od przedłożenia inicjatywy Komisji lub 6 miesięcy po rozpoczę­ciu okresu zbierania deklaracji, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej. Mogą one być zatrzymywane dłużej w przypadku postępowań sądowych przez okres nie dłuższy niż 2 lata po dacie zakończenia tych postępowań.

Bez uszczerbku dla jakichkolwiek innych sądowych środków prawnych, przysługuje prawo wniesienia w każdej chwili skargi do Europejskiego Inspektora Ochrony Danych, w szczególności w państwie członkowskim miejsca zamieszkania, miejsca pracy lub miejsca, w którym miało miejsce domniemane naruszenie, jeżeli uważa osoba, której dane dotyczą, że dane osobowe są przetwarzane niezgodnie z prawem.

Komisja Europejska oraz przedstawiciel grupy organizatorów inicjatywy lub, w stosownych przypadkach, utworzonego przez nią fundacji, są wspólnie administratorami da­nych w rozumieniu rozporządzenia (UE) 2018/1725 oraz ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych i można się z nimi kontaktować, korzystając z danych zawartych w ni­niejszym formularzu.

Dane kontaktowe inspektora ochrony danych grupy organizatorów (w stosownych przypadkach) są dostępne pod adresem internetowym rejestru Komisji Europejskiej podanym w pkt 4 niniejszego formularza.

Dane kontaktowe inspektora ochrony danych Komisji Europejskiej, organu krajowego, który będzie otrzymywał i przetwarzał dane osobowe, oraz krajowych organów ochrony danych są dostępne na stronie internetowej: https://example.com.

(4) Dozwolone jest stosowanie wyłącznie jednej z dwóch proponowanych wersji oświadczenia o prywatności, w zależności od sposobu zbierania deklaracji.