Karta Wpisu Danych SIS Osoba

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych

i Administracji z dnia 22.07.2023 (Dz. U. poz. 1234)

 

 

 

Załącznik nr 1

 

WZÓR

 

KARTA WPISU DANYCH SIS

OSOBA

A. RODZAJ WPISU

Rejestracja nowego wpisu          Modyfikacja wpisu          Usunięcie wpisu

Zaznaczenie jednego z pól jest obligatoryjne.

B. NUMER IDENTYFIKACYJNY SCHENGEN

 

Wypełnienie pola jest obligatoryjne w przypadku modyfikacji wpisu lub usunięcia wpisu.

C. DATA WYGAŚNIĘCIA WPISU

 

Wypełnienie pola jest obligatoryjne.

D. PODSTAWA PRAWNA WPISU

1 osoba poszukiwana do tymczasowego aresztowania w celu wydania jej przez Niemcy na podstawie wniosku o wydanie

2 osoba poszukiwana do tymczasowego aresztowania w celu przekazania osoby ściganej na podstawie europejskiego nakazu aresztowania lub na podstawie nakazu aresztowania wydanego zgodnie z zawartą w tym celu umową, która przewiduje przekazywanie takiego nakazu aresztowania za pośrednictwem SIS

3 Jan Kowalski wezwany do stawiennictwa przed Sądem Rejonowym w Warszawie lub Prokuraturą Okręgową w Krakowie celem złożenia wyjaśnień w związku z postępowaniem przygotowawczym lub postępowaniem sądowym lub poszukiwany w celu wezwania do takiego stawiennictwa albo Jan Kowalski, której ma zostać doręczony wyrok w sprawie karnej lub w sprawie cywilnej lub mają zostać doręczone inne dokumenty związane z postępowaniem przygotowawczym lub postępowaniem sądowym w celu złożenia wyjaśnień, albo Jan Kowalski, której ma zostać doręczone wezwanie do stawienia się w celu odbycia kary pozbawienia wolności – w celu zapewnienia informacji o jej adresie zamieszkania lub adresie korespondencyjnym

4 Cudzoziemiec Anna Nowak objęty odmową wjazdu i pobytu na warunkach określonych w art. 24 rozporządzenia 2018/1861

5 Cudzoziemiec John Smith, w stosunku do którego została wydana decyzja o zobowiązaniu cudzoziemca do powrotu na zasadach określonych w art. 3 rozporządzenia 2016/1953

6 Osoba zaginiona, która dla jej własnej ochrony lub w celu zapobieżenia stwarzanemu przez nią zagrożeniu dla porządku publicznego lub dla bezpieczeństwa publicznego powinna zostać umieszczona w placówce opiekuńczej lub placówce wychowawczej, w szczególności w wyniku decyzji o przymusowym umieszczeniu w takiej placówce, oraz osoba zaginiona, która nie wymaga ochrony

7 Małoletni, któremu należy uniemożliwić podróż ze względu na zagrożenie uprowadzenia przez rodzica, rodzinę lub opiekuna lub ze względu na zagrożenie, że zostanie wywieziony z terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub opuści to terytorium

8 Małoletni, któremu należy uniemożliwić podróż ze względu na zagrożenie, że zostanie wywieziony z terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub opuści to terytorium oraz że stanie się ofiarą handlu ludźmi lub ofiarą małżeństwa, okaleczenia narządów lub innych form przemocy

9 Małoletni, któremu należy uniemożliwić podróż ze względu na zagrożenie, że zostanie wywieziony z terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub opuści to terytorium oraz że stanie się ofiarą przestępstwa o charakterze terroryzmu lub weźmie udział w popełnianiu takich przestępstw lub zostanie zwerbowany lub zaciągnięty do ugrupowania terrorystycznego lub zmuszony do aktywnego udziału w działaniach terrorystycznych

10 Osoba pełnoletnia narażona na niebezpieczeństwo, której dla jej własnej ochrony należy uniemożliwić podróż ze względu na zagrożenie, że zostanie wywieziona z terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub opuści to terytorium oraz że stanie się ofiarą handlu ludźmi lub przemocy

11 przeprowadzenie kontroli, których celem jest zapobieganie przestępstwom, ich wykrywanie, prowadzenie w ich sprawie postępowania lub ich ściganie, wykonanie wyroków w sprawach karnych

12 przeprowadzenie rozpytania w sprawach karnych lub w sprawach o przestępstwa lub zapobieganie zagrożeniom dla bezpieczeństwa publicznego

13 przeprowadzenie kontroli

14 przeprowadzenie kontroli, których celem jest zapobieganie zagrożeniom bezpieczeństwa państwa

15 przeprowadzenie rozpytania

16 przeprowadzenie kontroli

17 dane znalezione na miejscu popełnienia przestępstwa o charakterze terroryzmu lub innych przestępstw będących przedmiotem postępowania, jeżeli zachodzi prawdopodobieństwo, że należą do sprawcy

18 realizacja decyzji, o której mowa w art. 3 ust. 1 pkt 5 ustawy, zgodnie z art. 6 rozporządzenia 2016/1953, w przypadku gdy towarzyszy jej zakaz, o którym mowa w art. 24 ust. 1 lit. b rozporządzenia 2016/1953 (art. 3 ust. 5 ustawy)

Zaznaczenie jednego z pól jest obligatoryjne.

E. CZYNNOŚCI DO PODJĘCIA

Wypełnienie pola jest obligatoryjne.

F. TOŻSAMOŚĆ

TOŻSAMOŚĆ GŁÓWNA                              TAK            NIE

Wypełnienie jednego z pól jest obligatoryjne.

1. DANE PODSTAWOWE

1. Kategoria tożsamości: Tożsamość główna                2. Nazwisko: Nowak

3. Imię: Anna

Jeżeli imię danej osoby jest niedostępne lub nieznane, pole „imię” we wpisie należy pozostawić niewypełnione.

4. Data urodzenia (RRRR.MM.DD lub RRRR) 1980.03.15

Jeżeli dzień lub miesiąc urodzenia danej osoby jest niedostępne lub nieznane, należy pozostawić je niewypełnione w polu „Data urodzenia” we wpisie i wypełnić tylko rok urodzenia.

5. Nazwisko rodowe: Kowalska                  6. Poprzednio używane imię i nazwisko: Anna Kowalska

7. Miejsce urodzenia: Warszawa                    8. Kraj urodzenia: Polska

9. Obywatelstwo: Polska                    10. Ostrzeżenia dotyczące osoby: Brak

11. Płeć: Kobieta

12. Numer osoby z rejestru (np. PESEL): 12345678901

12.1. Kraj: Polska                              12.2. Numer: 12345678901

Wypełnienie pól jest fakultatywne. W przypadku wypełnienia pola 12 wypełnienie pól 12.1 oraz 12.2 jest obligatoryjne.

13. Wszelkie inne informacje poszukiwane przez organ dokonujący wpisu: Brak

Wypełnienie pola jest obligatoryjne w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wskazanego w części D w pkt 11–16. Do wpisu można wprowadzić maksymalnie pięć informacji.

14. Kategoryzacja osoby zaginionej lub osoby narażonych na niebezpieczeństwo: Brak

Wypełnienie pola jest obligatoryjne tylko w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wskazanego w części D w pkt 6–10.

15. Rodzaj przestępstwa: Kradzież

Wypełnienie pola jest obligatoryjne tylko w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wskazanego w części D w pkt 1, 2 i 17.

16. Odesłanie do decyzji będącej podstawą wpisu: Decyzja nr 123/2024

Wypełnienie pola jest obligatoryjne tylko w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wskazanego w części D w pkt 4, 5, 8, 9 i 10.

17. Informacje o podstawie decyzji o odmowie wjazdu i pobytu: Zagrożenie dla bezpieczeństwa publicznego

Wypełnienie pola jest obligatoryjne tylko w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wskazanego w części D w pkt 4.

18. Czy decyzji nakazującej powrót towarzyszy zakaz wjazdu:                              TAK       NIE

19. Czy decyzja nakazująca powrót została zawieszona lub czy termin wykonania tej decyzji został odroczony:                TAK       NIE

20. Czy dana osoba jest rodziną obywatela Unii lub innej osoby, której przysługuje prawo do swobodnego przemieszczania się:  TAK    NIE

Wypełnienie pól jest obligatoryjne tylko w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wskazanego w części D w pkt 5.

21. Data terminu wyjazdu, jeżeli został wyznaczony: (RRRR.MM.DD) 2024.03.15

W przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wskazanego w części D w pkt 5 wypełnienie pola jest obligatoryjne, gdy taki termin został wyznaczony przez organ. W przypadku gdy organ nie wyznaczył takiego terminu lub gdy decyzja nakazująca powrót została zawieszona lub termin jej wykonania został odroczony, we wpisie wskazuje się, że nie wyznaczono terminu wyjazdu.

Wypełnienie pól 1, 2 i 4 jest obligatoryjne.

2. DODATKOWE CECHY IDENTYFIKACYJNE

1. Cecha 1: Blizna na czole        2. Cecha 2: Tatuaż na ramieniu      3. Budowa, sylwetka: Szczupła

4. Kształt twarzy: Owalna          5. Kolor oczu: Niebieskie            6. Kolor skóry: Biała

7. Karnacja: Jasna            8. Typ oka: Migdałowate          9. Podbródek: Okrągły

10. Uzębienie: Pełne          11. Rodzaj chodu: Normalny        12. Nos: Prosty

13. Uszy: Normalne            14. Cera: Gładka            15. Zarost: Brak

16. Kolor włosów: Blond          17. Rodzaj uczesania: Długie

Wypełnienie pól jest fakultatywne.

Wypełnienie pól 1–17 nie dotyczy wpisów wskazanych w części D w pkt 4.

3. DOKUMENT

3A. DANE DOKUMENTU

1. Rodzaj dokumentu: Dowód osobisty    2. Kraj wydania dokumentu: Polska

3. Numer dokumentu: ABC123456    4. Data wydania dokumentu: (RRRR.MM.DD) 2020.01.15

5. Organ wydający dokument: Prezydent Miasta Warszawa

Wypełnienie pól jest fakultatywne. W przypadku wypełnienia części 3A wypełnienie pól 1–3 jest obligatoryjne.

3B. KOPIA DOKUMENTU

1. Dane / Nazwa pliku: dowod_osobisty.jpg    2. Typ pliku: JPG

3. Rozmiar pliku: 1MB              4. Rozdzielczość: 300dpi

Wypełnienie pól jest fakultatywne. W przypadku wypełnienia części 3B wypełnienie pól 1 i 2 jest obligatoryjne.

4. ZDJĘCIE

1. Dane / Nazwa pliku: zdjecie.jpg    2. Typ pliku: JPG

3. Jakość dla automatyzacji: Dobra          4. Istotne:      TAK   NIE

5. Rozdzielczość: 300dpi            6. Typ zdjęcia: Portretowe

7. Rozmiar pliku: 1MB              8. Data wykonania zdjęcia: (RRRR.MM.DD) 2023.01.15

9. Miejsce wykonania zdjęcia: Warszawa    10. Jakość dla użytkownika: Dobra

11. Opis cech: Brak                12. Referencja: Brak

Wypełnienie pól jest fakultatywne. W przypadku wypełnienia części F.4 wypełnienie pól 1–4 jest obligatoryjne.

5. DANE DAKTYLOSKOPIJNE

1. Dane / Nazwa pliku: daktyloskopia.jpg  2. Typ pliku: JPG

3. Jakość dla automatyzacji: Dobra          4. Istotne:      TAK   NIE

5. Rozmiar pliku: 1MB              6. Typ zdjęcia: Odciski palców

7. Rozdzielczość: 300dpi            8. Data wykonania zdjęcia: (RRRR.MM.DD) 2023.01.15

9. Miejsce wykonania zdjęcia: Warszawa    10. Referencja: Brak

Wypełnienie części F.5 jest obligatoryjne (wypełnienie pól 1–4) w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wskazanego w części D w pkt 17 – wpis zostanie automatycznie usunięty z SIS, gdy w ciągu 3 miesięcy nie zostaną uzupełnione dane.

6. EUROPEJSKI NAKAZ ARESZTOWANIA

1. Dane / Nazwa pliku: ena.pdf    2. Typ pliku: PDF

3. Rozmiar pliku: 1MB              4. Rozdzielczość: 300dpi

5. Referencja: Brak

Wypełnienie części F.6 jest obligatoryjne (wypełnienie pól 1 i 2 oraz przesłanie wersji tłumaczenia nakazu na język angielski na adres [email protected]) tylko w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wskazanego w części D w pkt 1 lub 2.

7. PROFIL DNA

1. Dane / Nazwa pliku: dna.pdf    2. Typ pliku: PDF

3. Rozmiar pliku: 1MB              4. Rozdzielczość: 300dpi

5. Referencja: Brak

Wypełnienie części F.7 jest fakultatywne tylko w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wskazanego w części D w pkt 6. W przypadku wypełnienia części F.7 wypełnienie pól 1–4 jest obligatoryjne.

8. PRZEDMIOT DODANY DO OSOBY W CELU JEJ LOKALIZACJI (art. 38 ust. 1, art. 39 ust. 1, art. 40 ust. 1 rozporządzenia 2018/1861) – tzw. wpis w celu zlokalizowania

Rodzaj przedmiotu: Pojazd

Pojazd                                      dołączenie załącznika nr 2 z wypełnionymi odpowiednio częściami F, G oraz I

Przyczepa                                  dołączenie załącznika nr 2 z wypełnionymi odpowiednio częściami F, G oraz I

Naczepa                                  dołączenie załącznika nr 2 z wypełnionymi odpowiednio częściami F, G oraz I

Jednostka pływająca                        dołączenie załącznika nr 3 z wypełnionymi odpowiednio częściami F, G, H oraz J

Kontener                                    dołączenie załącznika nr 4 z wypełnionymi odpowiednio częściami F, G, H, I oraz K

Statek                                      dołączenie załącznika nr 4 z wypełnionymi odpowiednio częściami F, G, H, I oraz K

Broń*                                        dołączenie załącznika nr 2 z wypełnionymi odpowiednio częściami F, G oraz I

Blankiet dokumentu                      dołączenie załącznika nr 5 z wypełnionymi odpowiednio częściami F oraz H

W przypadku wypełnienia części F.8 obligatoryjnie należy zaznaczyć rodzaj przedmiotu.

* Dołączenie załącznika jest możliwe tylko w przypadku zaznaczenia w części D pola 1 lub 2.

G. DODATKOWE TOŻSAMOŚCI

Część G należy wypełnić wyłącznie w przypadku, gdy do tożsamości głównej dołącza się inne kategorie tożsamości (tzn. gdy osoba wprowadzana do SIS posługuje się więcej niż jednym zestawem danych).

1. Kategoria tożsamości: Tożsamość dodatkowa  2. Nazwisko: Kowalski

3. Imię: Jan

Jeżeli imię danej osoby jest niedostępne lub nieznane, pole „imię” we wpisie należy pozostawić niewypełnione.

4. Data: (RRRR.MM.DD lub RRRR) 1985.05.20

Jeżeli dzień lub miesiąc urodzenia danej osoby jest niedostępne lub nieznane, należy pozostawić je niewypełnione w polu „Data” we wpisie i wypełnić tylko rok urodzenia.

5. Miejsce urodzenia: Kraków              6. Płeć: Mężczyzna

Wypełnienie pól 1, 2 i 4 jest obligatoryjne.

H. TOŻSAMOŚĆ PRZYWŁASZCZONA

Część H należy wypełnić wyłącznie w przypadku, gdy w części F pole 1.1 przyjmie wartość „Tożsamość przywłaszczona”.

1. DANE PODSTAWOWE

1. Nazwisko: Smith              2. Imię: John

3. Data: (RRRR.MM.DD) 1990.07.10    4. Miejsce urodzenia: Londyn

5. Kraj urodzenia: Wielka Brytania    6. Płeć: Mężczyzna

7. Imię ojca: David              8. Nazwisko rodowe: Smith

9. Nazwisko poprzednio używane: Brak    10. Imię matki: Elizabeth

11. Dodatkowe informacje o osobie: Brak    12. Obywatelstwo: Brytyjskie

13. Adres: Londyn, ulica Przykładowa 12  14. Cecha: Brak

15. Inne używane tożsamości: Brak

Wypełnienie pól 1–3 jest obligatoryjne.

2. DOKUMENT

1. Rodzaj dokumentu: Paszport        2. Kraj wydania dokumentu: Wielka Brytania

3. Numer dokumentu: XYZ789012  4. Data wydania dokumentu: (RRRR.MM.DD) 2015.05.20

5. Organ wydający dokument: Brytyjski Urząd Paszportowy

Wypełnienie pól jest fakultatywne. W przypadku wypełnienia części H.2 wypełnienie pól 1–3 jest obligatoryjne.

3. ZDJĘCIE

1. Dane / Nazwa pliku: zdjecie_paszport.jpg  2. Typ pliku: JPG

3. Jakość dla automatyzacji: Dobra        4. Istotne:  TAK  NIE

5. Rozdzielczość: 300dpi          6. Typ zdjęcia: Portretowe

7. Rozmiar pliku: 1MB          8. Data wykonania zdjęcia: (RRRR.MM.DD) 2015.05.20

9. Miejsce wykonania zdjęcia: Londyn  10. Jakość dla użytkownika: Dobra

11. Opis cech: Brak          12. Referencja: Brak

Wypełnienie pól jest fakultatywne. W przypadku wypełnienia części H.3 wypełnienie pól 1–4 jest obligatoryjne.

4. DANE DAKTYLOSKOPIJNE

1. Dane / Nazwa pliku: daktyloskopia_paszport.jpg  2. Typ pliku: JPG

3. Jakość dla automatyzacji: Dobra    4. Istotne:  TAK  NIE

5. Rozmiar pliku: 1MB    6. Typ zdjęcia: Odciski palców

7. Rozdzielczość: 300dpi    8. Data wykonania zdjęcia: (RRRR.MM.DD) 2015.05.20

9. Miejsce wykonania zdjęcia: Londyn  10. Referencja: Brak

W przypadku wypełnienia części H.4 wypełnienie pól 1–4 jest obligatoryjne.

I. DANE ORGANU DOKONUJĄCEGO WPISU

1. Nazwa organu: Komenda Główna Policji

2. Adres do korespondencji zwrotnej: ul. Puławska 148/150, 02-624 Warszawa, email: [email protected]

3. Sygnatura: KGP/123/2024                    7. Pieczątka i podpis osoby uprawnionej:

4. Imię i nazwisko sporządzającego: Inspektor Jan Kowalski

5. Telefon: 123456789

6. Data wypełnienia: 2024.03.15

Wypełnienie pól jest obligatoryjne. W polu 2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej (adres, numer telefonu, numer faksu, adres email organu).