Formularz przekazania wniosku o alimenty

INFORMACJA O POUFNOŚCI I OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH

Dane osobowe gromadzone lub przekazywane na mocy Konwencji należy wykorzystywać wyłącznie do celów, do jakich zostały zgromadzone lub przekazane. Sąd Okręgowy w Warszawie przetwarzający te dane zapewnia ich poufność zgodnie z prawem swojego państwa.

Zgodnie z artykułem 40 Sąd Okręgowy w Warszawie nie ujawnia ani nie potwierdza informacji zgromadzonych lub przekazanych w zastosowaniu niniejszej Konwencji, jeżeli ustali, że mógłby w ten sposób narazić zdrowie, bezpieczeństwo lub wolność osób.

Sąd Okręgowy w Warszawie ustalił zgodnie z artykułem 40, że informacje nie będą ujawniane ani potwierdzane.

1. Wzywający Sąd Okręgowy w Warszawie

a) ul. Marszałkowska 100, 00-001 Warszawa

b) +48 22 123 45 67

c) +48 22 987 65 43

d) [email protected]

e) Sygn. akt I C 1234/23

2. Ministerstwo Sprawiedliwości w Państwie wzywającym

a) Al. Ujazdowskie 11, 00-583 Warszawa

b) +48 22 555 66 77

c) +48 22 888 99 00

d) [email protected]

e) Jan Kowalski

3. Wezwany Sąd Rejonowy w Berlinie

Alexanderplatz 1, 10178 Berlin, Niemcy

4. Dane Wnioskodawcy

a) Nowak

b) Anna

c) 1985-03-15

lub

a) Firma XYZ sp. z o.o.

5. Dane Osoby(Osób), na rzecz której(-ych) dochodzone lub należne są świadczenia alimentacyjne

a) Osoba jest tożsama z Wnioskodawcą określonego w pkt 4

b) (i) Nowak

Jan

2010-05-20

(ii) Nowak

Maria

2012-11-01

(iii) Nowak

Zuzanna

2015-07-18

6. Dane Pozwanego (1)

a) Pozwany jest tożsamy z Wnioskodawcą określonego w pkt 4

(1) Zgodnie z art. 3 Konwencji „Osoba” oznacza osobę fizyczną, która jest zobowiązana świadczyć alimenty lub od której dochodzi się alimentów.

b) Kowalski

c) Piotr

d) 1980-12-24

7. Niniejszy formularz przekazania dotyczy i jest dołączony do wniosku złożonego na mocy:

Konwencji Haskiej z 1999 r.

Konwencji Haskiej z 2007 r.

Konwencji Nowojorskiej z 1956 r.

Rozporządzenia Rady (WE) nr 4/2008

Rozporządzenia Rady (WE) nr 2201/2003

Rozporządzenia Rady (WE) nr 44/2002

Konwencji Luksemburskiej z 1978 r.

Konwencji Rzymskiej z 1980 r.

Konwencji Haskiej z 1961 r.

8. Do wniosku załączono następujące dokumenty:

a) do celów wniosku złożonego na mocy Konwencji Haskiej z 1999 r. oraz:

zgodnie z art. 11:

Odpis skrócony aktu urodzenia (załącznik A)

Odpis skrócony aktu małżeństwa (załącznik B) (jeżeli dotyczy)

Orzeczenie o rozwodzie (załącznik C) lub stosuje się art. 20

jeżeli Pozwany nie był obecny ani nie był reprezentowany podczas postępowania w Polsce – zaświadczenie o nieobecności

w razie potrzeby – zaświadczenie o zarobkach (załącznik D)

w razie potrzeby – zaświadczenie o miejscu zamieszkania (załącznik E)

w razie potrzeby – zaświadczenie o stanie majątkowym (załącznik F)

Zgodnie z art. 23:

Wniosek o zabezpieczenie (załącznik G)

Zaświadczenie o dochodach (załącznik H)

wszelkie inne dokumenty dołączone do wniosku (np. dokument do celów art. 24, jeśli jest wymagany):

Pełnomocnictwo

Dowód uiszczenia opłaty

b) do celów wniosku złożonego na mocy Konwencji Haskiej z 2007 r.

następującą liczbę dokumentów poświadczających (nie licząc formularza przekazania ani samego wniosku) zgodnie z art. 17:

na mocy art. 18

na mocy art. 19

na mocy art. 20

na mocy art. 21

na mocy art. 22

na mocy art. 23

na mocy art. 24

na mocy art. 25

Anna Nowak

2024-03-08

Sąd Okręgowy w Warszawie