Wniosek o doręczenie dokumentów

WNIOSEK O DORĘCZENIE DOKUMENTÓW(art. 8 ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2020/1784 z dnia 25 listopada 2020 r. dotyczącegodoręczania w państwach członkowskich dokumentów sądowych i pozasądowych w sprawach cywilnych lub handlo­wych („doręczanie dokumentów”) (1))

DS/2023/1234

1. JEDNOSTKA PRZEKAZUJĄCA

1.1. Nazwa: Sąd Rejonowy w Warszawie

1.2. Adres:

1.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ul. Marszałkowska 86

1.2.2. Kod pocztowy i miejscowość: 00-517 Warszawa

1.2.3. Państwo: Polska

1.3. Tel. +48 22 123 45 67

1.4. Faks (*) +48 22 789 01 23

1.5. E-mail: [email protected]

2. JEDNOSTKA PRZYJMUJĄCA

2.1. Nazwa: Amtsgericht Berlin-Mitte

2.2. Adres:

2.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: Littenstraße 12-17

2.2.2. Kod pocztowy i miejscowość: 10179 Berlin

2.2.3. Państwo: Niemcy

2.3. Tel. +49 30 9014 0

2.4. Faks (*) +49 30 9014 1234

2.5. E-mail: [email protected]

3. WNIOSKODAWCA(-Y) (2)

3.1. Imię i nazwisko/nazwa: Jan Kowalski

3.2. Adres:

3.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ul. Nowa 12

3.2.2. Kod pocztowy i miejscowość: 02-123 Warszawa

3.2.3. Państwo: Polska

3.3. Tel. (*) +48 501 234 567

3.4. Faks (*) +48 22 890 12 34

3.5. E-mail (*): [email protected]

4. ADRESAT

4.1. Imię i nazwisko/nazwa: Anna Schmidt

4.1.1. Data urodzenia, jeżeli jest znana: 15.03.1985

4.2. Adres:

4.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: Friedrichstraße 100

4.2.2. Kod pocztowy i miejscowość: 10117 Berlin

4.2.3. Państwo: Niemcy

4.3. Tel. (*) +49 30 123 45 678

4.4. Faks (*) +49 30 987 65 432

4.5. E-mail (*): [email protected]

4.6. Numer ewidencyjny/numer ubezpieczenia społecznego/numer identyfikacyjny podmiotu/lub odpowiednik (*): DE1234567890

4.7. Wszelkie dodatkowe informacje dotyczące adresata (*): Mieszka na 3 piętrze

5. SPOSÓB DORĘCZENIA

5.1. Zgodnie z prawem wezwanego państwa członkowskiego

5.2. W następujący szczególny sposób

5.2.1. Jeżeli sposób ten nie jest zgodny z prawem wezwanego państwa członkowskiego, dokument(-y) należydoręczyć zgodnie z prawem tego państwa członkowskiego:

5.2.1.1. tak

5.2.1.2. nie

6. DOKUMENT, KTÓRY MA ZOSTAĆ DORĘCZONY

6.1. Rodzaj dokumentu:

6.1.1. sądowy

6.1.1.1. pozew

6.1.1.2. orzeczenie/wyrok

6.1.1.3. środek odwoławczy

6.1.1.4. inny (proszę określić): Wezwanie do zapłaty

6.1.2. pozasądowy

6.2. Data lub termin, po upływie których doręczenie nie jest już konieczne (*): 31.12.2024

6.3. Język dokumentu:

6.3.1. oryginał polski

6.3.2. tłumaczenie (*) niemiecki

6.4. Liczba załączników: 2

7. JĘZYK, W KTÓRYM ADRESAT MA ZOSTAĆ POINFORMOWANY O PRAWIE DO ODMOWY PRZYJĘCIA DOKU­MENTU

Do celów art. 12 ust. 2 rozporządzenia (UE) 2020/1784 proszę wskazać, w którym z następujących języków – pozajęzykiem wezwanego państwa członkowskiego – ma zostać przekazana ta informacja:

7.1. Język urzędowy lub jeden z języków urzędowych państwa członkowskiego, z którego pochodzi dokument (3): polski

7.2. Język urzędowy innego państwa członkowskiego, który adresat może rozumieć: angielski

8. EGZEMPLARZ DOKUMENTU DO ZWROTU WRAZ Z POŚWIADCZENIEM DORĘCZENIA (art. 5 ust. 4 rozporządze­nia (UE) 2020/1784)

8.1. Tak (w takim przypadku dokument, który ma zostać doręczony, należy przesłać w dwóch egzemplarzach)

8.2. Nie

9. POWODY, DLA KTÓRYCH DOKUMENTU NIE MOŻNA PRZEKAZAĆ ZA POŚREDNICTWEM ZDECENTRALIZOWA­NEGO SYSTEMU INFORMATYCZNEGO (art. 5 ust. 4 rozporządzenia (UE) 2020/1784) (4)

Przekazanie w postaci elektronicznej nie było możliwe z powodu: zakłócenia działania zdecentralizowanego systemu informatycznego wyjątkowych okoliczności

1. Zgodnie z art. 11 ust. 2 rozporządzenia (UE) 2020/1784 należy podejmować wszelkie niezbędne działania, by dorę­czenia dokumentu dokonano jak najszybciej, nie później jednak niż w terminie miesiąca od jego wpływu. Jeżelidokonanie doręczenia dokumentu w terminie miesiąca od jego wpływu nie było możliwe, należy o tym powiadomićjednostkę przekazującą, zaznaczając ten fakt w punkcie 2 poświadczenia doręczenia lub poświadczenia o niemoż­ności doręczenia dokumentu.

2. W przypadku gdy wniosek o doręczenie nie może zostać zrealizowany na podstawie przekazanych informacji lubdokumentów, należy, zgodnie z art. 10 ust. 2 rozporządzenia (UE) 2020/1784, skontaktować się przy użyciu formu­larza E zawartego w załączniku I do rozporządzenia (UE) 2020/1784 z jednostką przekazującą w celu uzyskania bra­kujących informacji lub dokumentów.

Sporządzono w: Warszawa

Data: 20.10.2023

Podpis lub pieczęć albo podpis elektroniczny lub pieczęć elektroniczna: [podpis]