Wniosek o podjęcie środków zabezpieczających należności pieniężne

Numer wniosku: 2023/10/0001

Rzeczpospolita Polska Centralne biuro łącznikowe: Adres siedziby: ul. Krucza 1, 00-001 Warszawa Telefon: +48 22 123 45 67 E-mail: [email protected] Imię i nazwisko pracownika: Jan Kowalski

Wnioskodawca Nazwa: Firma ABC Sp. z o.o. Adres siedziby: ul. Długa 2, 00-002 Warszawa Telefon: +48 22 789 01 23 E-mail: [email protected] Nr referencyjny sprawy: 2023/ABC/001 Imię i nazwisko pracownika: Anna Nowak

Adresat Państwo: Niemcy Nazwa jednostki, do której kierowany jest wniosek: Finanzamt Berlin Adres siedziby: Alexanderplatz 1, 10178 Berlin

WNIOSEK O PODJĘCIE ŚRODKÓW ZABEZPIECZAJĄCYCH NALEŻNOŚCI PIENIĘŻNE

1. Na podstawie:     1. Konwencji o wzajemnej pomocy administracyjnej w sprawach podatkowych     sporządzonej w Strasburgu dnia 25 stycznia 1988 r.     2. - wnoszę o podjęcie środków zabezpieczających należności pieniężne względem podmiotu: Imię i nazwisko/nazwa: Jan Nowak/Firma XYZ GmbH Adres zamieszkania/siedziby: Hauptstraße 1, 12345 Berlin Inne dane służące do identyfikacji podmiotu: 12345678901 Składniki majątkowe podmiotu: Rachunek bankowy nr DE12 3456 7890 1234 5678 9012

2. Potwierdza się, że spełnione zostały warunki do wystąpienia z wnioskiem o podjęcie środków zabezpieczających należności pieniężne.

3. Wnoszę o:     – potwierdzenie otrzymania niniejszego wniosku poprzez wskazanie daty jego     otrzymania i numeru referencyjnego, pod jakim został przyjęty,     – przekazanie informacji dotyczących realizacji wniosku na adres centralnego biura     łącznikowego z podaniem numeru wniosku oraz imienia i nazwiska/nazwy podmiotu.

4. Zestawienie należności pieniężnych

Lp.    Zarządzenie    Rodzaj, okres i wysokość należności głównej    Wysokość    Wysokość     zabezpieczenia/p                                  odsetek    innych     ierwotny tytuł                                             należności     wykonawczy                                               pieniężnych              1            2                3              4 1.   Numer/data   Rodzaj należności głównej/okres: 01.01.2023 - 31.12.2023   PLN: 10 000,00     PLN: 100,00     wystawienia: 15.03.2023                          PLN: 10 000,00          waluta obca: 2 500,00 EUR   waluta obca: 25,00 EUR                          waluta obca: 2 500,00 EUR

Łączna wysokość należności pieniężnych           PLN: 10 100,00

waluta obca: 2 525,00 EUR

Kurs wymiany: 4,00 PLN/EUR

5.   Podobny wniosek o podjęcie środków zabezpieczających należności pieniężne został przesłany do państwa trzeciego: Austria

Data sporządzenia wniosku: 20.10.2023

............................................................ imię, nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby działającej z upoważnienia centralnego biura łącznikowego Jan Kowalski

OBJAŚNIENIA DOTYCZĄCE WYPEŁNIANIA WNIOSKU O PODJĘCIE ŚRODKÓW ZABEZPIECZAJĄCYCH NALEŻNOŚCI PIENIĘŻNE

Dane dotyczące numeru wniosku, centralnego biura łącznikowego oraz adresata, z wyłączeniem wskazania państwa, wpisuje centralne biuro łącznikowe. Datę podaje się w formacie dd/mm/rrrr.

pkt 1 - w przypadku zaznaczenia kwadratu nr 2 wpisuje się pełny tytuł umowy międzynarodowej, której stroną jest Rzeczpospolita Polska. Jeżeli jest więcej niż jeden podmiot, wpisuje się dane dotyczące tych podmiotów.

pkt 4 - w przypadku więcej niż jednej należności pieniężnej głównej dodaje się kolejne wiersze zawierające dane dotyczące tych należności. Przeliczenia wysokości należności pieniężnych na walutę państwa trzeciego, do którego kierowany jest wniosek (walutę obcą), dokonuje centralne biuro łącznikowe. W kolumnie 4 wpisuje się wysokość innych należności pieniężnych związanych z należnością główną, których zabezpieczenie przewiduje umowa międzynarodowa wskazana w pkt 1 wniosku o podjęcie środków zabezpieczających należności pieniężne, z wyłączeniem odsetek.

pkt 5 - w przypadku zaznaczenia kwadratu wpisuje się nazwę państwa, numer i datę sporządzenia wniosku przesłanego do tego państwa.