Wniosek o pomoc finansową

Ministerstwo Spraw Zagranicznych

dnia 2023-10-26 D U

ik nr 1

ZÓR1

WNIOSEK O UDZIELENIE PRZEZ KONSULA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ POMOCY FINANSOWEJ

OBYWATELOWI PAŃSTWA CZŁONKOWSKIEGO UNII EUROPEJSKIEJ

REQUEST TO THE CONSUL OF THE REPUBLIC OF POLAND TO GRANT FINANCIAL ASSISTANCE

TO A CITIZEN OF A EUROPEAN UNION MEMBER STATE

DEMANDE AU CONSUL DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE D’ACCORDER UNE ASSISTANCE FINANCIÈRE

À UN CITOYEN L’ÉTAT MEMBRE DE L’UNION

.......................................................................

Anna Kowalska

name(s) and surname

prénom(s) et nom

........................................................................

Polska

nationality

nationalité

........................................................................

ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa, +48 123 456 789

address of residence*, telephone number

adresse de résidence*, numéro de téléphone

........................................................................

ABC123456

name and number of ID

nom et numéro du document d’identité

wystawionego w/ przez Warszawa

issued at/ by

délivré à//par

dnia 2023-01-15

on

le

WNIOSEK

REQUEST

DEMANDE

do Konsula Rzeczypospolitej Polskiej w Berlinie

to the Consul of the Republic of Poland in

au Consul de la République de Pologne à

(wskazać właściwy urząd konsularny/przedstawicielstwo dyplomatyczne)

(please indicate the competent consular/diplomatic representation)

(prière d’indiquer le poste consulaire/la représentation diplomatique compétent(e))

o udzielenie pomocy finansowej na pokrycie kosztów powrotu do Polska .

for financial assistance to cover necessary expenses to return to

d’accorder une assistance financière pour couvrir les frais de retour en/au

(nazwa państwa członkowskiego obywatelstwa)

(name of the Member State of nationality)

(le nom de l’État membre dont le demandeur a la nationalité)

Proszę o udzielenie mi pomocy finansowej w kwocie 500 EUR

I kindly request financial assistance in the amount of

Je souhaite solliciter une assistance financière d’un montant de

(słownie: pięćset euro)

in words

en lettres

w walucie EUR na pokrycie kosztów powrotu do Polska .

in (currency) to cover necessary expenses to return to

en (monnaie) pour couvrir les frais de retour en/au

Uzasadnienie/Grounds/Justification:

Zostałam okradziona z dokumentów i pieniędzy.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych

we wniosku

I hereby give my consent for my personal data contained in this request to be processed

Je déclare autoriser le traitement de mes données personnelles fournies dans la demande

przez Konsulat RP w Berlinie

by

par

(wskazać właściwy urząd konsularny/przedstawicielstwo dyplomatyczne)

(please indicate the competent consular/diplomatic mission)

(prière d’indiquer le poste consulaire/la représentation diplomatique compétent(e))

i Ministerstwo Spraw Zagranicznych dla potrzeb niezbędnych do udzielenia mi pomocy

finansowej, zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

and the Ministry of Foreign Affairs to the extent necessary to provide me with financial

assistance, in accordance with provisions on the protection of personal data.

et le Ministère des Affaires étrangères aux fins nécessaires pour m’accorder une assistance

financière, conformément aux dispositions sur la protection des données à caractère

personnel.

Berlin 2023-10-26 (podpis)

miejscowość, data podpis wnioskodawcy

place, date signature of the applicant

lieu, date signature du demandeur

Adnotacje urzędowe/ Official annotations/ Annotations officielles:

Informacja o formie udzielonej pomocy:

Information on the form of assistance provided:

Information sur la forme de l’assistance accordée:

Przelew na konto.

Berlin 2023-10-27 (pieczęć) (podpis)

(miejscowość, data) (pieczęć urzędowa urzędu konsularnego/ (podpis i pieczęć konsula)

przedstawicielstwa dyplomatycznego)

(place, date) (official stamp of the consular/ (signature and stamp of the consul)

diplomatic mission)

(lieu, date) (cachet officiel du poste consulaire/ (signature et cachet du consul)

de la représentation diplomatique)

Potwierdzam otrzymanie wskazanej wyżej pomocy finansowej.

I hereby acknowledge receipt of the above financial assistance.

Je confirme avoir reçu l’assistance financière susmentionnée.

Berlin 2023-10-28 (podpis)

(miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy)

(place, date) (signature of the applicant)

(lieu, date) (signature du demandeur)

* W razie braku stałego adresu należy podać adres kontaktowy.

If you have no permanent address, please indicate a contact address.

Si vous n'avez pas d'adresse fixe, veuillez indiquer l'adresse d'une personne à contacter.