Wniosek o udzielenie informacji

Numer wniosku: 2023/10/0001

Rzeczpospolita Polska Centralne biuro łącznikowe: Adres siedziby: ul. Krucza 1, 00-001 Warszawa Telefon: +48 22 123 45 67 E-mail: [email protected] Imię i nazwisko pracownika: Jan Kowalski

Wnioskodawca Nazwa: Firma Przykładowa Sp. z o.o. Adres siedziby: ul. Nowogrodzka 2, 00-002 Warszawa Telefon: +48 22 789 01 23 E-mail: [email protected] Nr referencyjny sprawy: 2023/FW/001 Imię i nazwisko pracownika: Anna Nowak

Adresat Państwo: Niemcy Nazwa jednostki, do której kierowany jest wniosek: Bundeszentralamt für Steuern Adres siedziby: Bonn, Germany

WNIOSEK O UDZIELENIE INFORMACJI

1. Na podstawie: 1. Konwencji o wzajemnej pomocy administracyjnej w sprawach podatkowych sporządzonej w Strasburgu dnia 25 stycznia 1988 r. 2.

- wnoszę o udzielenie informacji dotyczącej podmiotu: Imię i nazwisko/nazwa: Jan Nowak/Nowak Sp. z o.o. Adres zamieszkania/siedziby: ul. Wrocławska 3, 50-001 Wrocław Inne dane służące do identyfikacji podmiotu: 80010112345/1234567890/123456789/0123456789

2. Określenie rodzaju, okresu i wysokości należności pieniężnych:

Wysokość należności pieniężnych: w PLN: 2020-2022 w walucie obcej: 2020-2022

3. Wnioskowane informacje: Informacje dotyczące podmiotu, którego dotyczy wniosek (dla osób fizycznych: imię i nazwisko, data oraz miejsce urodzenia; dla innych osób: nazwa firmy i status prawny) Informacje dotyczące adresu podmiotu Informacje dotyczące dochodu oraz innych składników majątkowych podmiotu Informacje dotyczące spadkobierców lub następców prawnych podmiotu Inne:

4. Wnoszę o: – potwierdzenie otrzymania niniejszego wniosku poprzez wskazanie daty jego otrzymania i numeru referencyjnego, pod jakim został przyjęty, – przekazanie informacji dotyczących realizacji wniosku na adres centralnego biura łącznikowego z podaniem numeru wniosku oraz imienia i nazwiska/nazwy podmiotu.

5. Podobny wniosek o informację został przesłany do państwa trzeciego:

Data sporządzenia: 25.10.2023

............................................................... imię, nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby działającej z upoważnienia centralnego biura łącznikowego

OBJAŚNIENIA DOTYCZĄCE WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UDZIELENIE INFORMACJI

Dane dotyczące numeru wniosku, centralnego biura łącznikowego oraz adresata, z wyłączeniem wskazania państwa, wpisuje centralne biuro łącznikowe. Datę podaje się w formacie dd/mm/rrrr.

pkt 1 - w przypadku zaznaczenia kwadratu nr 2 wpisuje się pełny tytuł umowy międzynarodowej, której stroną jest Rzeczpospolita Polska. pkt 2 - jeżeli wniosek dotyczy więcej niż jednego rodzaju należności pieniężnych, wpisuje się należności pieniężne, dodając odpowiednio punkty określające ich rodzaj, okres i wysokość w złotych. Jeżeli wniosek dotyczy należności pieniężnych tego samego rodzaju, wpisuje się rodzaj, okres i sumę tych należności pieniężnych w złotych. Przeliczenia wysokości należności pieniężnych na walutę państwa trzeciego, do którego kierowany jest wniosek (walutę obcą), dokonuje centralne biuro łącznikowe. pkt 5 – w przypadku zaznaczenia kwadratu wpisuje się nazwę państwa, numer i datę sporządzenia wniosku przesłanego do tego państwa.