Wniosek o wizę Schengen

WNIOSEK O PRZYZNANIE WIZY SCHENGEN

Niniejszy formularz jest bezpłatny

( 1)

Członkowie rodzin obywateli UE, EOG lub CH nie wypełniają rubryk nr 21, 22, 30, 31 i 32 (oznaczonych symbolem *).

Wpisy do rubryk 1–3 powinny odpowiadać danym w dokumencie podróży.

WYŁĄCZNIE DO UŻYTKUURZĘDOWEGO

1. Kowalski:

2024-03-15 złożenia wniosku:W/2024/03/1234 wniosku:

2. Anna:

3. Maria:

4. 1990-05-10 (dzień- 5. ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa 7. Polska: Wniosek złożono: miesiąc-rok) Polskie 6. Polska Polskie: w ambasadzie / konsulacie

8. Kobieta 9. Żonaty/Zamężna

10. Jan Kowalski ul. Polna 23, 11-111 Gdańsk +48 123 456 789 [email protected] Polska Wniosek przyjęty przez: Dokumenty uzupełniające: dokument podróży środki utrzymania zaproszenie

____________(1) Logo nie jest wymagane w przypadku Norwegii, Islandii, Liechtensteinu i Szwajcarii.

12. Paszport:

13. ABC1234567 14. 2020-06-15 15. 2025-06-14 16. Polska: podróżne ubezpieczenie medyczne środek transportu inne:

17. Jan Kowalski Nowak: Anna: 123456789: A 2024-03-15: Niemieckie: C

18. Małżonek/Małżonka 90 ważności: Od: 2024-04-01 Do: 2024-06-30

19. [email protected] ul. Wiejska 1, Berlin, Niemcy +49 123 456 789:

20. Tak Tak ............... DE123456789 ............... 2023-01-01 ...............

*21. Inżynier:

* 22. Firma XYZ ul. Morska 5, 80-000 Gdańsk +48 987 654 321 Liczba dni:

23. Turystyczny:

24. Zwiedzanie Berlina

25. Niemcy 26. Polska:

27. Jeden: 2024-04-01: 2024-04-15:

28. Tak: Nie Tak. 2024-03-15 ........................... 1234567890 ..........................

29. Brak: .................................... 2024-03-15 ....................................... 2024-03-15 ........................................

* 30. Jan Kowalski ul. Polna 23, 11-111 Gdańsk:

[email protected] +48 123 456 789:

* 31. Firma XYZ:

Jan Kowalski ul. Morska 5, 80-000 Gdańsk +48 987 654 321 [email protected] +48 987 654 321:

* 32. Pokrywa zapraszający:

wnioskodawca Jan Kowalski: Środki utrzymania: środki pieniężne .............................. lub 31 czeki podróżne ....................................... Zakwaterowanie: karta kredytowa Środki utrzymania opłacone z góry zakwaterowanie środki pieniężne opłacony z góry transport zapewnia zakwaterowanie Brak: pokrywa wszystkie koszty podczas pobytu opłacony z góry transport Brak:

Jestem świadomy(-a), że w przypadku odmowy wydania wizy opłata manipulacyjna nie podlega zwrotowi.

Dotyczy ubiegania się o wizę wielokrotnego wjazdu: Jestem świadomy(-a), że w czasie pierwszego pobytu i kolejnych wizyt na terytorium państw członkowskich konieczne jest posiadanie odpowiedniego podróżnego ubezpieczenia medycznego.

Znam i akceptuję poniższe warunki: Brak uwag.

Brak uwag.

Jestem świadomy(-a), że mam prawo uzyskać w każdym państwie członkowskim informację o danych dotyczących mojej osoby prze- chowywanych w systemie VIS oraz informację o państwie członkowskim, które te dane przekazało, oraz żądać, by dane dotyczące mojej osoby zostały poprawione – jeżeli są nieprawidłowe lub usunięte – jeżeli były przetwarzane niezgodnie z prawem. Na moje wy- raźne żądanie organ rozpatrujący mój wniosek powiadomi mnie o tym, w jaki sposób mogę skorzystać z prawa do sprawdzenia da- nych osobowych dotyczących mojej osoby i wystąpić o ich poprawienie lub usunięcie, oraz powiadomi mnie o odnośnych środkach ochrony prawnej zgodnie z prawem krajowym danego państwa członkowskiego. Skargi dotyczące ochrony danych osobowych będą rozpatrywane przez krajowy organ nadzorczy tego państwa członkowskiego GIODO.

Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą wszystkie podane przeze mnie informacje szczegółowe są prawidłowe i kompletne. Jestem świadomy(-a), że podanie nieprawdziwych informacji spowoduje odmowne rozpatrzenie mojego wniosku lub unieważnienie przyzna- nej wizy i może również podlegać odpowiedzialności karnej zgodnie z prawem państwa członkowskiego, które rozpatruje wniosek.

Zobowiązuję się opuścić terytorium państw członkowskich przed upływem terminu ważności wizy, jeżeli zostanie mi ona przyznana. Poinformowano mnie o tym, że posiadanie wizy jest tylko jednym z warunków wjazdu na europejskie terytorium państw członkow- skich. Sam fakt przyznania mi wizy nie oznacza, że będę mieć prawo do odszkodowania w przypadku niespełnienia stosownych wa- runków określonych w przepisach art. 6 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 2016/399 (kodeks graniczny Schengen), wskutek czego nie uzyskam zezwolenia na wjazd. To, czy warunki wjazdu są spełnione, zostanie ponownie sprawdzone w momencie wjazdu na europej- skie terytorium państw członkowskich.

Gdańsk i 2024-03-15 [Podpis]: