Wniosek o wydanie certyfikatu importowego lub poświadczenie oświadczenia końcowego użytkownika

WNIOSEK

        o wydanie certyfikatu importowego lub poświadczenie oświadczenia końcowego                                                   użytkownika

I. Oznaczenie przedmiotu wniosku1)

    wydanie certyfikatu importowego

II. Oznaczenie przedsiębiorcy

1. Nazwa przedsiębiorcy: Fabryka Mebli "Dąb" Sp. z o.o.

2. Adres siedziby albo adres miejsca zamieszkania przedsiębiorcy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:

a) kod pocztowy i miejscowość: 80-123 Gdańsk

b) ulica, numer domu, numer lokalu: ul. Morska 12/4

3. Numer identyfikacji podatkowej (NIP): 5831234567

4. Dane kontaktowe przedsiębiorcy: numer telefonu, numer faksu, e-mail: 58 123 45 67 58 123 45 68 [email protected]

III. Oznaczenie zagranicznego dostawcy

1. Nazwa zagranicznego dostawcy: Holzindustrie GmbH

2. Adres siedziby albo adres miejsca zamieszkania zagranicznego dostawcy na terytorium państwa trzeciego:

a) kod pocztowy i miejscowość: 10117 Berlin

b) ulica, numer domu, numer lokalu: Friedrichstraße 100/2

c) państwo: Niemcy

3. Numer identyfikacyjny zagranicznego dostawcy używany przez właściwe władze krajowe: DE123456789

4. Dane kontaktowe zagranicznego dostawcy: numer telefonu, numer faksu, e-mail: +49 30 123 45 67 +49 30 123 45 68 [email protected]

IV. Oznaczenie podmiotu będącego partnerem handlowym przedsiębiorcy przy realizacji wnioskowanego przywozu2)

1. Nazwa partnera handlowego przedsiębiorcy: Handelsholz Sp. z o.o.

2. Adres siedziby albo adres miejsca zamieszkania partnera handlowego przedsiębiorcy:

a) kod pocztowy i miejscowość: 00-123 Warszawa

b) ulica, numer domu, numer lokalu: ul. Polna 22/6

c) państwo: Polska

3. Określenie roli partnera handlowego w transakcji: Importer

4. Dane kontaktowe partnera handlowego transakcji: numer telefonu, numer faksu, e-mail: 22 123 45 67 22 123 45 68 [email protected]

V. Określenie przedmiotu przywozu, w tym3):

  Lp.          Opis towaru4)             Wartość5)        Ilość6)      Oznakowanie       Kod         Oznaczenie                                                     Nomenklatury      producenta                                                     Scalonej CN7)     towaru8)

1 Deski dębowe      1000 EUR     100 m3     HD123     44071000     Holzindustrie GmbH

2 Deski sosnowe      500 EUR      50 m3     HS456     44072100     Holzindustrie GmbH

3 Kantówki dębowe  200 EUR     20 m3     KD789     44071000     Holzindustrie GmbH

(...)9)

VI. Oznaczenie podmiotu będącego końcowym użytkownikiem10)

1. Nazwa końcowego użytkownika: Meble "Nowoczesne"

2. Adres siedziby albo miejsca zamieszkania końcowego użytkownika:

a) kod pocztowy i miejscowość: 60-123 Poznań

b) ulica, numer domu, numer lokalu: ul. Poznańska 33/8

c) państwo: Polska

3. Dane kontaktowe końcowego użytkownika: numer telefonu, numer faksu, e-mail: 61 123 45 67 61 123 45 68 [email protected]

4. Informacja o sposobie wykorzystania broni palnej, części i istotnych komponentów lub amunicji przez końcowego użytkownika11): Produkcja mebli

VII. Określenie państwa końcowego przeznaczenia Polska

(Gdańsk i 2023-10-27)                                  (czytelny podpis przedsiębiorcy                                       lub osoby upoważnionej)12)

Dokumenty, które należy dołączyć do wniosku:

1)   oświadczenie o posiadaniu koncesji uprawniającej do nabycia broni palnej, części i istotnych     komponentów lub amunicji;

2)   projekt umowy lub umowę dotyczącą przywozu, jeśli taka umowa jest wymagana, list intencyjny     lub zapytanie ofertowe;

3)   w przypadku gdy wnioskodawca jest przedsiębiorcą będącym osobą fizyczną - oświadczenie, że     nie był karany za czyn stanowiący przestępstwo wymienione w art. 2 ust. 2 decyzji ramowej     Rady 2002/584/WSiSW z dnia 13 czerwca 2002 r. w sprawie europejskiego nakazu aresztowania     i procedury wydawania osób między Państwami Członkowskimi (Dz.U. L 190 z 18.7.2002,     str. 1, z późn. zm.) lub za jakikolwiek inny czyn, jeżeli stanowi on przestępstwo     zagrożone karą pozbawienia wolności od lat 3, a w przypadku gdy wnioskodawca jest     przedsiębiorcą innym niż osoba fizyczna - oświadczenie osób reprezentujących osobę prawną lub     jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, że nie były karane za taki czyn;

4)   w przypadku wniosku o wydanie certyfikatu importowego - zobowiązanie się, w uzgodnieniu z     końcowym użytkownikiem, do umożliwienia przeprowadzenia przez ministra właściwego do     spraw gospodarki, przy ewentualnym udziale przedstawicieli władz państwa zagranicznego     dostawcy, kontroli zgodności wykorzystania broni palnej, części i istotnych komponentów lub     amunicji z deklaracją zawartą we wniosku, w miejscu ich wykorzystania w całym okresie     pozostawania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

5)   oświadczenie wnioskodawcy, że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą i podane w dobrej     wierze, złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, z     zawartą w nim klauzulą o treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie     fałszywego oświadczenia".

Obj aśnienia:

1)     Właściwe zaznaczyć.

2)     W przypadku więcej niż jednego partnera handlowego (osoby fizycznej lub osoby prawnej)     wszystkie wymagane dane i informacje należy sporządzić oddzielnie dla każdego z nich, na     kserokopiach stron części IV wniosku. W przypadku wniosku składanego w postaci dokumentu     elektronicznego wymagane dane i informacje należy podać, wobec każdego z partnerów     handlowych, poprzez rozszerzenie formatu aplikacji, tj. powtórzenie i wypełnienie informacji z     części IV wniosku.

3)     W przypadku składania wniosku o wydanie certyfikatu importowego informacje z części V     wniosku dotyczące opisu towaru, wartości, ilości, oznakowania oraz kodu Nomenklatury     Scalonej CN (z wyłączeniem oznaczenia producenta towaru) należy podać również w języku     angielskim.

4)     Podać opis broni palnej, części i istotnych komponentów lub amunicji będących przedmiotem     przywozu, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr     258/2012 z dnia 14 marca 2012 r. wdrażającego art. 10 Protokołu Narodów Zjednoczonych     przeciwko nielegalnemu wytwarzaniu i obrotowi bronią palną, jej częściami i komponentami oraz     amunicją, uzupełniającego Konwencję Narodów Zjednoczonych przeciwko międzynarodowej     przestępczości zorganizowanej (protokół NZ w sprawie broni palnej), oraz ustanawiającego     zezwolenia na wywóz i środki dotyczące przywozu i tranzytu dla broni palnej, jej części i     komponentów oraz amunicji (Dz.U. L 94 z 30.3.2012, str. 1).

5)     W deklaracji wartości należy określić walutę.

6)     W deklaracji ilości należy wskazać jednostkę miary.

7)     Podać Kod Nomenklatury Scalonej właściwy dla towarów lub grup towarów objętych     wnioskiem, określonych w załączniku I do rozporządzenia Rady (EWG) nr 2658/87 z dnia 23     lipca 1987 r. w sprawie nomenklatury taryfowej i statystycznej oraz w sprawie Wspólnej Taryfy     Celnej (Dz.U. L 256 z 7.9.1987, str. 1 - Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz.     2, t. 2, str. 3, z późn. zm.).

8)     Podać nazwę producenta towaru, adres siedziby albo miejsca zamieszkania producenta, w tym:     kod pocztowy i miejscowość, ulicę, numer domu, numer lokalu oraz państwo producenta towaru. Holzindustrie GmbH, 10117 Berlin, Friedrichstraße 100/2, Niemcy

9)     W przypadku większej ilości towarów objętych przywozem należy dodać kolejne wiersze.

10)     W przypadku więcej niż jednego końcowego użytkownika (osoby fizycznej lub osoby prawnej)     wszystkie wymagane dane i informacje należy sporządzić oddzielnie dla każdego z nich, na     kserokopiach stron części VI wniosku. W przypadku wniosku składanego w postaci dokumentu     elektronicznego wymagane dane i informacje należy podać, wobec każdego z użytkowników     końcowych, poprzez rozszerzenie formatu aplikacji, tj. powtórzenie i wypełnienie informacji z     części VI wniosku.

11)     W przypadku składania wniosku o wydanie certyfikatu importowego, informację o sposobie     wykorzystania broni palnej, części i istotnych komponentów lub amunicji należy podać również     w języku angielskim.

12)     Wymóg czytelnego podpisu dotyczy wniosku składanego w postaci papierowej; wniosek     składany za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej może być złożony po opatrzeniu     kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.