Wniosek o zezwolenie na przelot wojskowego statku powietrznego

Załącznik do rozporządzeniaMinistra Obrony Narodowejz dnia 24 maja 2023 (poz. 1234)

Wniosek o zezwolenie na przekroczenie granicypaństwowej i lot obcego wojskowego statkupowietrznego w przestrzeni powietrznejRzeczypospolitej Polskiej

EU FLAGSTATE FLAGFLAGAEUROPEJSKAFLAGANARODOWA

(1) MON-2023-07-12-1234                                  (2)

(3) Niemcy        (4) X       (5)       (6) X     (7)     (8)     (9) I      (10)

(3): DIC issuing Participant/państwo wydające zezwoleniedyplomatyczne (DIC);(4): this is a DIC request/prośbao wydanie zezwoleniadyplomatycznego (DIC);(5): this is a DIC notification/poinformowanie o lociez posiadanym zezwoleniemdyplomatycznego;(6): intention is to land in state/zamiar lądowania w państwie;(7): flight carrying dangerousgoods/zdeklarowaniemateriałów niebezpiecznych napokładzie;(8): this is an amendment to anexisting clearance/aneks dowcześniejszego wniosku zpozyskanym już zezwoleniem;(9): flight rules (I, V, Y or Z)/deklaracja, jak jest wykonywanylot: I, V, Y lub Z;(10): provide numer/wpisznumer zezwoleniadyplomatycznego

SERIALNUMERSERYJNY        REQUESTED INFORMATION             INFORMATION SUBMITTEDWYMAGANE INFORMACJE               PRZEDSTAWIONE INFORMACJEAIRCRAFT AND CREWSTATEK POWIETRZNY I ZAŁOGA

(11) Niemcy

(12) 1 i A400M

(13) 12345

(14)

(15) NATO123

(16) 5

(17) mjr Jan Kowalski

(18) NO

(19) NO

(20) NO

FLIGHT DETAILS (Detailed routing in Appendix 1)SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE O LOCIE (szczegółowa trasa lotu w załączniku 1)

(21) 15 AUG 23, 1200 Z

(22) Ćwiczenia Anakonda 23

(23) EDDF

(24) EPWA

(25) EPPO

(26) 123.45

LOAD INFORMATIONINFORMACJA O ŁADUNKU

(27) 20

(28) gen. Władysław Sikorski

(29)

REMARKSUWAGI

(30) Brak uwag

POINT OF CONTACTPUNKT KONTAKTOWY

(31) kpt. Adam Nowak

(32) +48 123 456 789

(33) [email protected]

(34) +48 987 654 321

RESERVED FOR ISSUING STATERUBRYKA ZAREZERWOWANA DLA PAŃSTWA WYDAJĄCEGO ZEZWOLENIE

(35) Polska

(36) PL-2023-08-15-001

Stamp issuing state:Pieczęć państwa wydającego zezwolenie          Date, signatureData, podpis

SZCZEGÓŁOWA TRASA LOTUDETAILED ITINERARY

From EDDF to EPWAZ EDDF do EPWA

Polska

(37) Niemcy              (38) 15 AUG 23, 1200 Z              (39) DCT              (40) 15 AUG 23, 1400 Z

SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE MATERIAŁÓWNIEBEZPIECZNYCHDANGEROUS GOODS DETAILS

From EDDF to EPWAZ EDDF do EPWA

Brak

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA WNIOSKU

General instructionsInstrukcje ogólne

• This form has to be filled in English. Ten formularz wypełnia się w języku angielskim.• Use capital letters. Należy pisać DUŻYMI literami.

Guide for each item to be inserted:Wskazówki wypełniania każdego punktu formularza:

(1) Reference number of this document. One reference number refers to a single document. Numer referencyjny dokumentu. Każdy dokument ma swój odrębny numer referencyjny.(2) Amendment to an already issued document. Aneks już istniejącego dokumentu.(3) State for which the respective column applies. Państwo, do którego odnosi się dana kolumna.(4) Insert a ‘X’ if a DIC request is made to the state specified in column (3). Wpisz znak ‘X’, jeżeli formularz DIC dotyczy prośby o pozyskanie zezwolenia dyplomatycznego od państwa określonego w kolumnie (3).(5) Insert a ‘X’ if a DIC notification is made to the state specified in column (3). Wpisz znak ‘X’, jeżeli formularz DIC dotyczy informowania o locie nad terytorium państwa określonego w kolumnie (3).(6) Insert a ‘X’ if the intention is to land in the state specified in column (3). Wpisz znak ‘X’, jeżeli planowane jest lądowanie w państwie określonym w kolumnie (3).(7) Insert a ‘X’ if the flight is carrying dangerous goods (DG). Details for the DG’s are to be inserted in Appendix 2. Wpisz znak ‘X’, jeżeli na pokładzie statku powietrznego będą znajdowały się materiały niebezpieczne (DG). Szczegółowe dane dotyczące materiałów niebezpiecznych (DG) wpisuje się do załącznika 2.(8) Insert a ‘X’ if this document is an amendment to an existing DIC clearance document issued before. Wpisz znak ‘X’, jeżeli ten dokument jest aneksem wcześniejszego wniosku z pozyskanym już zezwoleniem.(9) Insert a ‘I’ if IFR, a ‘V’ if VFR, a ‘Y’ if IFR changing to VFR and a ‘Z’ if VFR changing to IFR. Wpisz ‘I’ przy locie IFR; ‘V’ przy locie VFR; ‘Y’, jeżeli IFR zmienia się na VFR, oraz ‘Z’, jeżeli VFR zmienia się na IFR.(10) Insert a ‘X’ if a DIC number already exists for the respective issue. Wpisz znak ‘X’, jeżeli numer zezwolenia dyplomatycznego na ten lot już istnieje.(11) State requesting the issues towards the states mentioned in column (3). Państwo składające wniosek do państw wymienionych w kolumnie (3).(12) Enter appropriate ICAO designator (i.e. C130, F16, etc.). If no designator has been assigned (or for formation flights comprising more than one type aircraft), indicate ‘ZZZZ’ and specify the aircraft type(s) in item (30). Wpisz odpowiedni oznacznik ICAO (np. C130, F16, itd.). Jeżeli nie nadano oznacznika (lub dla lotów w formacji zawierających więcej niż jeden typ statku powietrznego), zaznacz ‘ZZZZ’ i podaj typ/y statku/ów powietrznego/ych w rubryce (30).(13) Insert the aircraft registration number. Wpisz numer rejestracyjny statku powietrznego.(14) If a spare aircraft is assigned for the mission, specify type and registration number. Wpisz typ statku powietrznego zapasowego, jeżeli został wyznaczony, oraz jego numer rejestracyjny.(15) Insert the mission call sign. Wpisz indeks statku powietrznego.(16) Insert the total number of crew members. Wpisz liczbę członków załogi.(17) Insert the rank and name of the pilot in command. Wpisz stopień i nazwisko dowódcy statku powietrznego.(18) Indicate whether or not the aircraft will be equipped with photographic sensors and/or cameras. If the answer is YES, specify the type in item (30). Zaznacz, czy statek powietrzny będzie wyposażony w czujniki fotograficzne i/lub aparaty fotograficzne. Jeżeli TAK, wyszczególnij ich typy w rubryce (30).(19) Indicate whether or not the aircraft will carry any type of armament. If the answer is YES, specify the type in item (30). Zaznacz, czy na pokładzie statku powietrznego będzie znajdowało się jakieś uzbrojenie. Jeżeli TAK, wyszczególnij jego typ w rubryce (30).(20) Indicate whether or not the aircraft will be equipped with electronic warfare equipment. If the answer is YES, specify the type in item (30). Zaznacz, czy statek powietrzny będzie wyposażony w urządzenia przeznaczone do walki elektronicznej. Jeżeli TAK, wyszczególnij ich typ w rubryce (30).(21) Indicate the date of flight in following format: DD MMM YY, HHMM Z. Wpisz datę lotu w następującym formacie: DZIEŃ, MIESIĄC, ROK, GODZ, MIN, UTC.(22) Indicate the purpose of the flight (i.e. participation to an exercise TLP/Red Flag/…, Logistic flight in support of…, Flight to support Operation XYZ, etc.). Wpisz cel lotu (np. Udział w ćwiczeniach TLP/Red Flag/… lot logistyczny zabezpieczający Operację ‘XYZ’, itp.).(23) Indicate the departure airfield. If no identifier has been assigned, indicate ‘ZZZZ’ and specify the airport name in item (30). Wpisz lotnisko startu. Jeżeli nie został określony oznacznik lotniska, zaznacz ‘ZZZZ’ i podaj nazwę lotniska w rubryce (30).(24) Indicate all airfields at which a landing is anticipated, including stop overs and intermediate destinations. If no identifier has been assigned, indicate ‘ZZZZ’ and specify the airport name in item (30). Wpisz wszystkie lotniska, na których planowane jest lądowanie, włącznie z lotniskami, na których planowany jest postój lub międzylądowanie. Jeżeli nie określono oznacznika lotniska, zaznacz ‘ZZZZ’ i podaj nazwę lotniska w rubryce (30).(25) Indicate all airfields to be used as alternate airfields for the entire mission. Wpisz wszystkie lotniska zapasowe, które mogą być wykorzystane podczas całego lotu.(26) If requested, indicate which radio frequencies will be used while transiting or landing in certain states. Na żądanie określ, które częstotliwości radiowe będą wykorzystywane podczas wykonywania lotu tranzytowego lub lądowania w poszczególnych państwach.(27) Indicate the total number of passengers. If some/all passengers are leaving the aircraft, specify in item (30). Wpisz całkowitą liczbę pasażerów. Jeżeli część pasażerów/wszyscy pasażerowie opuszczą statek powietrzny, zaznacz to w rubryce (30).(28) Indicate the title/rank and name of any VIP on board. Wpisz tytuł/stopień i nazwisko każdej osoby o statusie VIP na pokładzie.(29) Dangerous goods details are to be inserted in Appendix 2. Szczegółowe informacje dotyczące materiałów niebezpiecznych wpisuje się do załącznika 2.(30) Remarks field. Uwagi dodatkowe.(31) Indicate the rank, name and first name of the POC to be contacted for questions related to the request/notification. Wpisz stopień, nazwisko i imię oficera łącznikowego (POC), z którym należy się kontaktować w kwestiach związanych z wnioskiem.(32) Indicate the telephone number of the POC to be contacted for questions related to the request/notification. Wpisz numer telefonu osoby oficera łącznikowego (POC), z którym należy się kontaktować w kwestiach związanych z wnioskiem.(33) Indicate the e-mail address of the POC to be contacted for questions related to the request/notification. Wpisz adres e-mailowy osoby oficera łącznikowego (POC), z którym należy się kontaktować w kwestiach związanych z wnioskiem.(34) Indicate the fax number of the POC to be contacted for questions related to the request/notification. Wpisz numer faksu osoby oficera łącznikowego (POC), z którym należy się kontaktować w kwestiach związanych z wnioskiem.(35) State issuing the DIC number. Państwo wydające zezwolenie.(36) Indicate the DIC number. Wpisz numer DIC.(37) State to be overflown. Państwa, nad terytorium których odbędzie się lot tranzytowy.(38) Indicate the entry point and timing or airfield + ETD (DD MMM YY, HHMM Z). Wpisz punkt wejścia i czas wejścia statku powietrznego lub lotnisko startu + ETD/ oszacowany czas startu/, (DZIEŃ, MIESIĄC, ROK, GODZ. MIN. UTC).(39) Indicate which route will be flown. Alternate routes must be clearly identified by ‘ALTERNATE ROUTE’. Wpisz trasę lotu statku powietrznego. Trasy alternatywne muszą być wyraźnie określone wyrażeniem „ALTERNATE ROUTE”.(40) Indicate the exit point and timing or airfield + ETA (DD MMM YY, HHMM Z). Wpisz punkt wyjścia i czas wyjścia lub lotnisko lądowania + ETA /oszacowany czas lądowania/, (DZIEŃ, MIESIĄC, ROK, GODZ. MIN. UTC).(41) Indicate the UN number. Wpisz numer UN materiału niebezpiecznego.(42) Indicate the proper shipping name. Wpisz prawidłową nazwę przewozową.(43) Indicate the class or division. Wpisz klasę materiału niebezpiecznego lub jego grupę.(44) Indicate the Packing Group. If not applicable indicate ‘N/A’. Wpisz grupy pakowania. Jeżeli nie dotyczy, wpisz „N/A".(45) Indicate the gross weight. Wpisz wagę brutto materiału niebezpiecznego.(46) Indicate the total net quantity, which is the mass or volume of the dangerous goods contained in a package excluding the mass or volume of any packing material, except in the case of explosive articles and of matches where the net mass is the mass of the finished article excluding packaging. Wpisz całkowitą wagę netto, która jest masą lub objętością materiałów niebezpiecznych znajdujących się w opakowaniu, z wyłączeniem masy lub objętości materiałów opakowaniowych, z wyjątkiem artykułów wybuchowych i zapałek, w przypadku których masa netto jest masą gotowych artykułów bez opakowania.(47) Indicate the number of packages. Wpisz liczbę opakowań.(48) Indicate the amount per package (if applicable). Wpisz liczbę sztuk w opakowaniu (jeśli dotyczy).(49) For Class 1 only, indicate the total Net Explosive Quantity. Tylko dla klasy 1, wpisz całkowitą wagę materiałów wybuchowych netto.(50) Remarks if any. Uwagi, jeśli są.