Wniosek o zwolnienie z obowiązku oczyszczania wód balastowych

Załącznik

                                        do rozporządzenia Ministra Infrastruktury

                                        z dnia 12.05.2023 (poz. 1234)

Wzór

Wniosek o udzielenie statkowi podróżującemu pomiędzy określonymi portami lub miejscami lub statkowi eksploatowanemu wyłącznie pomiędzy określonymi portami lub miejscami zwolnienia, o którym mowa w prawidle A-4 załącznika do Międzynarodowej konwencji o kontroli i postępowaniu ze statkowymi wodami balastowymi i osadami, 2004, sporządzonej w Londynie dnia 15.02.2004.

Application for exemption to a ship on a voyage(s) between specified ports or to a ship that operates exclusively between specified locations, under regulation A-4 International Convention for the Control and Management of Shipsʼ Ballast Water and Sediments, 2004

1. Organ administracji morskiej, do którego jest kierowany wniosek:

   (Maritime Authority of the Port State)

Dyrektor Urzędu Morskiego w: Gdynia, ul. Portowa 12

   (Director of Maritime Office in)

2. Podstawowe dane o statku i armatorze:

   (Ship’s particulars)

Nazwa statku: Ocean Voyager

   (Name of ship)

Numer identyfikacyjny statku (IMO): 9876543

   (IMO number)

Znak wywoławczy statku: ZLVA2

   (Call sign)

Nazwa portu macierzystego statku: Valletta, Malta

   (Port of registry)

Pojemność brutto GT: 50000

   (Gross tonnage)

Nazwa armatora: Ocean Lines Ltd.

   (Name of the shipowner)

3. Informacje o stosowanej metodzie postępowania z wodami balastowymi, w tym informacje o systemie obróbki wód balastowych, jeżeli został zainstalowany:

   (Ballast water management option usually undertaken by ship, including ballast water treatment technology, if installed)

Pojemność balastowa (m3): 10000

   (Ballast water capacity (in cubic meters))

Stosowana(-ne) metoda(-dy) postępowania z wodami balastowymi na statku:

   (Details of ballast water management method(s) usually undertaken by ship)

System obróbki wód balastowych - Elektrochlorowanie

   1) Data instalacji (jeśli dotyczy): 20.03.2022

         (Date installed (if applicable))

   2) Nazwa producenta (jeśli dotyczy): AquaTech Solutions

         (Name of the manufacturer (if applicable))

Podstawowa metoda postępowania z wodami balastowymi na statku:

   (The principal ballast water management method(s) employed on the ships is/are)

   1) Zgodnie z prawidłem D-1: Tak

         (In accordance with Regulation D-1)

   2) Zgodnie z prawidłem D-2: Nie

         (In accordance with Regulation D-2)

   3) Zgodnie z prawidłem D-4: Nie

         (In accordance with Regulation D-4)

   4) Inna: Nie

         (Other)

4. Informacja o terminie, na jaki jest wymagane zwolnienie:

   (Period for which an application is sought; from month and year to month and year)

12 miesięcy

         (od 01.06.2024 do 01.06.2025)

5. Informacja o przyczynie wnioskowania o zwolnienie:

   (Why an exemption under regulation A-4 is sought)

Awaria systemu obróbki wód balastowych.

Konieczność pilnego transportu ładunku.

6. Informacja o trasie objętej zwolnieniem:

   (Route of application)

Nazwa portu/portów, w których będą pobierane wody balastowe:

   (Donor port(s) for ballast water intake)

Singapur, Singapur

Hongkong, Chiny

Nazwa portu/portów, gdzie będą zrzucane wody balastowe:

   (Recipient port/ports for ballast water discharge)

Gdańsk, Polska

Rotterdam, Holandia

7. Przewidywany czas oraz daty rozpoczęcia i zakończenia rejsów:

   (Dates and times of departure and arrival)

15.06.2024 - 25.06.2024

01.07.2024 - 10.07.2024

8. Informacja o wszystkich portach, które statek planuje odwiedzić w okresie zwolnienia, poza portami objętymi zwolnieniem:

   (Any voyages the ship plans to take to ports other than the specified ports during the duration of the exemption)

Hamburg, Niemcy

Antwerpia, Belgia

9. W przypadku jednorazowej podróży:

   (If single voyage)

data oraz godzina rozpoczęcia i zakończenia podróży:

   (date and time of departure and arrival)

15.06.2024 12:00 - 25.06.2024 18:00

10. W przypadku wielokrotnych podróży:

   (If multiple voyages)

   1) częstotliwość rejsów oraz daty i godziny rozpoczęcia i zakończenia rejsów:

         (voyage frequency, regularity, and estimated time and dates for departures and arrivals)

Co miesiąc

   2) przewidywane ilości wód balastowych, które będą zrzucane w okresie zwolnienia (m3):

         (estimated amount of ballast water discharged during the exemption period, (in cubic meters))

5000

   3) przewidywana łączna liczba podróży:

         (estimated total number of voyages)

12

   4) przewidywana łączna ilość wód balastowych, która zostanie zrzucona w ciągu okresu trwania zwolnienia (m3):

         (the amount of ballast water discharged under the duration of the exemption)

60000

Załączniki do wniosku:

(Annexes to the application)

   1) kopia planu postępowania z wodami balastowymi;

       (Copy of a Ballast Water Management Plan)

   2) kopia książki zapisów balastowych;

       (Ballast Water Record Book)

   3) informacje z internetowego narzędzia wspomagania decyzji, o którym mowa w art. 23 ust. 4 ustawy z dnia 12.01.2022 o zapobieganiu zanieczyszczaniu morza przez statki (Dz. U. z 2022 poz. 2345), o poziomie ryzyka introdukcji szkodliwych organizmów wodnych lub patogenów w związku z usunięciem w polskich obszarach morskich wód balastowych ze statku, którego dotyczy zwolnienie, lub dane niezbędne do oceny poziomu ryzyka za pomocą internetowego narzędzia wspomagania decyzji w przypadku ich braku w internetowym narzędziu.

       (Information on the risk level from the HELCOM/OSPAR decision support tool developed under the “Joint HELCOM/OSPAR Guidelines on the granting of exemptions under the International Convention for the Control and Management of Ships’ Ballast Water and Sediments, Regulation A-4”. If no data for a risk assessment under the common OSPAR/HELCOM framework is available from official or other sources, the applicant should collect the data according to the sampling protocol.)

11. Oświadczenie wnioskodawcy:

   (Statement of the Applicant)

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

(I am aware of criminal liability for providing a false statement.)

Miejsce: Gdańsk, ul. Morska 1

(Place)                              Data: 24.05.2024

(Date)

Podpis upoważnionej osoby: Jan Kowalski

(Signature of the authorized person)

Pouczenie:

(Instruction)

Wniosek składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Powyższa klauzula zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 12.01.2022 o zapobieganiu zanieczyszczaniu morza przez statki.

(The application is made under penalty of criminal liability for making false statements. This clause replaces the instruction of the Authority on criminal liability for making a false statement, in accordance with the Art. 24 par. 1 of the Act of 12.01.2022 on the prevention of pollution from ships.)