Zezwolenie na międzynarodowy przewóz drogowy rzeczy

niki do rozporzą z nia Min stra I f

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(format A4)

(strona przednia)

 

RZECZPOSPOLITA POLSKA

PL Trans-Pol Sp. z o.o.

  (nazwa organu)

ZEZWOLENIE na międzynarodowy przewóz drogowy rzeczy

na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

PERMISSION to perform international road transport of goods

on the territory of the Republic of Poland

РАЗРЕШЕНИЕ на международную дорожную перевозку вещей

на территорию Республики Польша

 

Nr PL/2023/12345

A. Wypełnia organ wydający zezwolenie/ To be filled by the authority issuing of permit (podpis i pieczęć organu wydającego)

Заполняет орган выдающий разрешение Warszawa, 2023-10-27

Państwo przewoźnika: Liczba przejazdów: (signature and stamp of the issuing authority)

Carrier country: Number of journeys: (печать и подпись органа выдачи)

Страна перевозчика: Количества поездок: (место, дата)

Przewóz dwustronny* Przewóz tranzytowy* Przewóz do/z państwa trzeciego*

Bilateral transport Transit transport To/from third country transport

Двустронная перевозка Транзитная перевозка Перевозка в/из третью страну

Ograniczenia: Ważne do: 2023-11-27

Limits: Valid by:

Ограничения: Действует по:

B. Wypełnia posiadacz zezwolenia/ To be filled by permission holder/ Заполняет обладатель разрешения

Nazwa i adres przedsiębiorcy: Transport Kowalski, ul. Polna 12, 00-001 Warszawa

Company name and address:

Название и адрес предпринимателя:

Numer rejestracyjny: KR 12345 samochód ciężarowy/ciągnik przyczepa/naczepa

Registration number: lorry/tractor trailer/semi-trailer

Регистрационный номер: грузовой автомобиль/тягач прицеп/полуприцеп

Przejazd Data pierwszego wjazdu na 2023-10-28 Państwo załadunku: Ilość przewożonego towaru w kg/l Państwo

Journey terytorium Rzeczypospolitej Country where loaded: W przypadku przejazdu pojazdu bez rozładunku:

Поездкa Polskiej: Страна загрузки: ładunku wpisać wyraz: „pusty” Country

Date of entry into the territory of Amount of transported goods in kg/l where

Poland: In case of journey without goods write: unloaded:

Дата пересечения границы „empty” Страна

Польши: Количество перевозимого груза в кг/л разгрузки:

В случае переезда автомобиля без

груза записать: «порожный»

Pierwszy Niemcy 2000 kg Francja

First

Первый

Powrotny

Return

Поворотный

C. Miejsce, data, podpis i nazwa organu wydającego: Warszawa, 2023-10-27, Jan Kowalski, Główny Inspektorat Transportu Drogowego

Place, date, signature and name of the issuing authority:

Место, дата, подпись и наименование органа выдачи:

D. Adnotacje służb kontrolnych/Control authorities notes/ Отметки служб контроля

D4. 2023-11-05, Inspektorat X, Anna Nowak: D3. 2023-11-02, Inspektorat Y, Piotr Wiśniewski:

Date, stamp and signature of the controlling person: Date, stamp and signature of the controlling person:

Дата, печать органа и подпись контролирующего лица: Дата, печать органа и подпись контролирующего лица:

 

Nr PL/2023/12345 Wyjazd Nr PL/2023/12345 Wjazd

Exit Entry

Выезд Въезд

D2. 2023-10-29, Inspektorat Z, Maria Zielińska: D1. 2023-10-28, Inspektorat A, Tomasz Malinowski:

Date, stamp and signature of the controlling person: Date, stamp and signature of the controlling person:

Дата, печать органа и подпись контролирующего лица: Дата, печать органа и подпись контролирующего лица:

 

Nr PL/2023/12345 Wyjazd Nr PL/2023/12345 Wjazd

Exit Entry

Выезд Въезд

*Niepotrzebne skreślić.

 

 

(strona odwrotna)

 

Postanowienia ogólne:

 

   1) Zezwolenie należy wypełnić najpóźniej przed wjazdem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

   2) Zezwolenie powinno znajdować się w pojeździe przez cały czas trwania przewozu i być okazywane

       na żądanie uprawnionych osób.

   3) Zezwolenie uprawnia do wykonywania wyłącznie przewozu, na jaki zostało wydane.

   4) Zezwolenie nie uprawnia do wykonywania przewozów kabotażowych.

   5) Zezwolenie nie może być odstępowane innym przedsiębiorcom.

 

W przypadku niewypełnienia lub nieprawidłowego wypełnienia blankietu zezwolenia w części B,

przejazd uznaje się za wykonywany bez zezwolenia.

 

General provisions:

 

   1) The permit should be filled in at the latest before entry to Poland.

   2) The permit should be kept at all times on board of the vehicle during whole journey and be presented

       on demand of authorized persons.

   3) The permit entitles to perform transport exclusively for which it has been issued.

   4) The permit does not entitle to perform cabotage operations.

   5) The permit is not transferable.

 

In case of not fulfillment or incorrect fulfillment of the authorization in the part B, the haulage is

considered to be performed without the permit.

 

Общие постановления:

 

   1) Разрешение должно быть заполнено не позднее, чем перед въездом на территорию

       Республики Польша.

   2) Разрешение должно находиться в транспортном средствие во время выполнения перевозa и

       быть предъявлено по требованию уполномочненых лиц.

   3) Разрешение дает право на выполнение исключительно того перевоза, на который оно было

       выдано.

   4) Разрешение не дает права на выполнение каботажных перевозов.

   5) Разрешение не может быть уступлено другим предпринимателям.

 

В случае незаполнения или неправильного заполнения бланка разрешения в части «B», перевоз

считается как выполняемый без разрешения.

 

 

O p i s z e z w o l e n i a:

papier: bieżący dwutonowy znak wodny, gramatura 90 g/m2, włókna widoczne w świetle VIS, włókna aktywne w UV, zabezpieczenie

chemiczne

format: A4 (210 mm × 297 mm)

kolory: strona przednia: tło giloszowe – kolor jasnozielony, strona odwrotna: napisy w kolorze czarnym

zabezpieczenia w druku: tło giloszowe, mikrodruk

numer zezwolenia: drukowany farbą koloru czarnego

strona przednia: w rubrykach D1, D2, D3, D4 papier perforowany w miejscach oznaczonych przerywaną linią