Zobowiązanie do spłaty kosztów ochrony konsularnej repatriacja

ZOBOWIĄZANIE DO SPŁATY KOSZTÓW OCHRONY KONSULARNEJ (REPATRIACJA) – (art. 14 ust. 1 dyrektywy (UE) 2015/637)

UNDERTAKING TO REPAY COSTS OF CONSULAR PROTECTION (REPATRIATION) — (Article 14(1) of Directive (EU) 2015/637)

ENGAGEMENT DE REMBOURSEMENT DES COÛTS DE PROTECTION CONSULAIRE (RAPATRIEMENT) – article 14, paragraphe 1, de la directive (UE) 2015/637

Ja, (Pan/Pani) Jan Kowalski

I, (Mr/Ms) Jan Kowalski

Je soussigné(e), (M./Mme) Jan Kowalski

urodzony(-a) w Warszawie w Polsce

born at Warsaw in Poland

né(e) à Varsovie Pologne

dnia 12.03.1985

on 12.03.1985

le 12.03.1985

posiadacz paszportu nr ABC123456 wystawionego w/ przez Wydział Paszportów Warszawa

holder of passport No ABC123456 issued at/ by Passport Office Warsaw

titulaire du passeport no ABC123456 délivré à//par Bureau des Passeports Varsovie

dnia 15.05.2020 i dowodu osobistego nr ACD789123

on 15.05.2020 and ID No ACD789123

le 15.05.2020 et de la carte d'identité no ACD789123

oraz nr 12345678901 w systemie zabezpieczenia społecznego właściwego organu (w stosownych przypadkach/odpowiednich przypadkach)

and Social security No 12345678901 and competent authority (if applicable/where relevant)

ayant pour n° de sécurité sociale 12345678901 et autorité compétente (s'il y a lieu/le cas échéant)

niniejszym zobowiązuję się spłacić na żądanie Rządowi Polski

hereby undertake to repay on demand to the Government of Poland

m'engage à rembourser sur demande au gouvernement de Pologne

zgodnie z obowiązującym w tym państwie członkowskim prawem równowartość wszystkich kwot zapłaconych w moim imieniu lub pożyczonych mi przez urzędnika konsularnego Rządu w Polsce

in accordance with the national law of that Member State the equivalent of all costs as paid on my account or advanced to me by the consular officer of the Government at Poland

conformément à la législation nationale de cet État membre, l'équivalent de tout montant qui aura été payé pour mon compte ou qui m'aura été avancé par l'agent consulaire du gouvernement de à Pologne

na potrzeby lub w związku z repatriacją do Polska

for the purpose of, or in connection with, the repatriation to Poland

en vue ou à l'occasion de mon rapatriement Pologne

mnie samego i towarzyszących mi członków mojej rodziny, oraz zapłacić wszelkie należne opłaty konsularne odnoszące się do repatriacji.

of myself and the members of my family accompanying me, and to pay all appropriate consular fees in respect of the repatriation.

et de celui des membres de ma famille qui m'accompagnent à et à payer tous les droits consulaires afférents à ce rapatriement.

Opłaty te to:

These are:

Il s'agit des sommes suivantes:

(i) (*) Opłaty za bilety/ Fares/ Frais de voyage Koszty utrzymania/ Fares/ Frais de séjour Koszty różne/ Miscellaneous costs/ Frais divers POMNIEJSZONE o mój udział własny LESS the contribution made by me MOINS ma contribution

OPŁATY KONSULARNE: CONSULAR FEES: DROITS CONSULAIRES: Opłata repatriacyjna/ Repatriation fee/ Frais de rapatriement Opłata za nadzór/ Attendance fee/ Frais pour services prestés Opłaty paszportowe/pomoc w sytuacjach nadzwyczajnych Passport/emergency fees Frais de passeport/de traitement en urgence (2 godziny po 100 PLN za godzinę 200 PLN) (2 hours at 100 PLN per hour 200 PLN) (2 heures à raison de 100 PLN l'heure)

(ii) (*) Wszystkie kwoty zapłacone w moim imieniu do celów lub w związku z repatriacją moją i towarzyszących mi członków mojej rodziny, których wysokości nie można ustalić w chwili podpisywania przeze mnie tego zobowiązania do spłaty.

All sums on my account for the purpose of, or in connection with, the repatriation of myself and the members of my family accompanying me which cannot be determined at the time this undertaking to repay is signed by me.

Toute somme payée pour mon compte en vue ou à l'occasion de mon rapatriement et de celui des membres de ma famille qui m'accompagnent, qui ne peut pas être déterminée au moment où je signe le présent engagement de remboursement.

Mój adres (**) ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

My address (**) ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa is:

Mon adresse (**) ul. Kwiatowa 12 à/en 00-000 Warszawa est:

DATA 20.06.2023 PODPIS Jan Kowalski

DATE 20.06.2023 SIGNATURE

(*) Niepotrzebne skreślić: każde skreślenie powinno być parafowane na marginesie przez urzędnika konsularnego i wnioskodawcę. Delete as appropriate: The Consular Officer and the applicant should initial each deletion in the margin. Biffer les mentions inutiles: l'agent consulaire et le demandeur doivent parapher dans la marge toute suppression.

(**) W razie braku stałego adresu należy podać adres kontaktowy. If you have no permanent address, please indicate a contact address. Si vous n'avez pas d'adresse fixe, veuillez indiquer l'adresse d'une personne à contacter.