Zgłoszenie incydentu z udziałem małoletniego

Formularz zgłoszenia incydentuz udziałem małoletniego

Data i czas zdarzenia: 2024-03-15 14:30

Miejsce zdarzenia: ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

Źródło informacji: Anna Kowalska

Kontakt do osoby zgłaszającej (telefon/email*): 555-123-456

Dane krzywdzonego małoletniego:

1) imię i nazwisko małoletniego: Jan Nowak

2) wiek/klasa: 10 lat/4 klasa

Dane osób uczestniczących w zdarzeniu:imiona i nazwiska, role (świadek/sprawca/inne):

2) świadek/sprawca/inne* Piotr Wiśniewski (świadek)

3) świadek/sprawca/inne* Maria Zielińska (świadek)

4) świadek/sprawca/inne* Adam Malinowski (sprawca)

5) świadek/sprawca/inne* Ewa Dąbrowska (świadek)

Formy udzielonego małoletniemu wsparcia:

Rozmowa z pedagogiem szkolnym.

Zapewnienie opieki psychologa.

Kontakt z rodzicami.

Zapewnienie bezpieczeństwa.

(podać kto i w jaki sposób udzielił wsparcia)

Informowanie o zdarzeniu

1) instytucje poinformowane o zdarzeniu:

Policja

Kuratorium Oświaty

(np. Policja, Kuratorium oświaty, forma kontaktu: telefon, mail, osobiście)

2) data, czas i sposób poinformowania rodziców/opiekunów:

2024-03-15 15:00 - telefonicznie

Osobiście przez wychowawcę klasy.

(wpisać kto, o której godzinie i w jaki sposób np. telefonicznie, osobiście, mailowo lub podać powód niepoinformowania)

Opis okoliczności zdarzenia

W dniu 15 marca 2024 roku o godzinie 14:30 na terenie szkoły doszło do incydentu z udziałem Jana Nowaka.

Jan Nowak został popchnięty przez Adama Malinowskiego, w wyniku czego upadł i uderzył się w głowę.

Zdarzenie widzieli Piotr Wiśniewski, Maria Zielińska oraz Ewa Dąbrowska.

Na miejsce zdarzenia wezwano pedagoga szkolnego oraz pielęgniarkę.

Janowi Nowakowi udzielono pierwszej pomocy.

Zawiadomiono rodziców Jana Nowaka.

Zawiadomiono Policję oraz Kuratorium Oświaty.

Przeprowadzono rozmowy ze świadkami zdarzenia.

Sporządzono notatkę służbową.

Zabezpieczono monitoring.

Sposób zakończenia interwencji

Poinformowano Komendę Powiatową Policji.

Wszczęto procedurę "Niebieskie Karty".

Zapewniono Janowi Nowakowi opiekę psychologiczną.

Przeprowadzono rozmowę wychowawczą z Adamem Malinowskim.

Zawiadomiono rodziców Adama Malinowskiego.

(opis zakończenia interwencji, np. wszczęto procedurę „Niebieskie Karty”, poinformowano Komendę Powiatową/Komisariat Policji)

Uzyskane od instytucji/służby informacje o dalszym toku czynności w sprawie:

Policja prowadzi postępowanie wyjaśniające.

Kuratorium Oświaty wszczęło kontrolę w szkole.

(wpisać, jeśli uzyskano informacje lub „Brak informacji”)

Proponowane kolejne działania

Organizacja spotkania z rodzicami uczniów w celu omówienia bezpieczeństwa w szkole.

Prowadzenie zajęć profilaktycznych dla uczniów na temat przemocy.

Współpraca z Policją w zakresie prewencji przestępczości.

(wskazać osoby odpowiedzialne za realizację)

Anna Kowalska

(podpis osoby zgłaszającej)

*Niepotrzebne skreślić.