Wniosek o dofinansowanie kosztów szkolenia języka

Załączniki do rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 20 lipca 2020 r. (poz. 1290)

Załącznik nr 1

WZÓR

Wniosek Kuratorium Oświaty w Warszawie o dofinansowanie kosztów szkolenia języka polskiego, polskiego języka migowego (PJM), systemu językowo-migowego (SJM), sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych (SKOGN) lub tłumacza-przewodnika

1. Oddział Kuratorium Oświaty w Warszawie:

2. Data wypełnienia wniosku: 15.03.2023 3. Numer wniosku1

I. Dane wnioskodawcy

4. Jan 5. Kowalski

6. 90051212345 7. 500-600-700 8. ul. Kwiatowa 12/3

Adres zamieszkania

9. 00-000 10. Warszawa 11. mazowieckie 12. Polska 13.

14. 15. 16. 17.

Adres do korespondencji – jeżeli jest inny niż adres zamieszkania

18. ul. Polna 22/5 19. 01-001 20. Warszawa 21. mazowieckie

22. Polska 23. 24. 25.

II. Dane osoby upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy

26. Anna 27. Nowak

28. 85110254321 29. 600-700-800 30. ul. Słoneczna 5

III. Przedmiot dofinansowania5

31. PJM (poziom A1, A2, B1, B2, C1, C26 lub poziom podstawowy, średnio zaawansowany, zaawansowany)

32. SJM (poziom podstawowy, średnio zaawansowany, zaawansowany)

33. SKOGN (poziom podstawowy, średnio zaawansowany, zaawansowany)

34. tłumacz-przewodnik (poziom podstawowy, średnio zaawansowany, zaawansowany)

35. język polski w piśmie nauczany metodą glottodydaktyczną (poziom A1, A2, B1, B2, C1, C2)6

IV. Nazwa i adres organizatora szkolenia: Szkoła Językowa "Lingua" ul. Leśna 10, 02-002 Warszawa

V. Termin i liczba godzin szkolenia: 01.04.2023 - 30.06.2023, 60 godzin

VI. Koszt szkolenia: 1200 zł

VII. Ukończone kursy i szkolenia:

Lp. Rok ukończenia 2020 Liczba godz. 30 Rodzaj (język polski, PJM, SJM, SKOGN, Poziom

  tłumacz-przewodnik)

Oświadczam, że:

1) posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w kosztach szkolenia,

2) doświadczam trudności w komunikowaniu się, które wynikają z mojego stanu zdrowia.

VIII. Załączniki

Dołączam dokument zawierający informację o programie szkolenia organizatora szkolenia oraz liczbie godzin szkolenia5:

36. Tak

37. Nie

.........................................................................................................................

(podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej do jego reprezentowania)

Objaśnienia:

1. Numer wniosku wprowadza Kuratorium Oświaty.

2. W przypadku nieposiadania numeru PESEL – seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

3. Pole nieobowiązkowe.

4. Nie dotyczy osób mających miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

5. Właściwe podkreślić.

6. Przez poziomy szkolenia rozumie się Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 10 kwietnia 2018 r. w sprawie warunków i sposobu oceniania, klasyfikowania i promowania uczniów i słuchaczy w szkołach publicznych (Dz.U. z 2018 r. poz. 865).