Wniosek o podjęcie postępowania kwalifikacyjnego na stopień nauczyciela dyplomowanego

ur. 15.03.1985

ul. Kwiatowa 12/3

00-000 Kwiatowe

(Anna Kowalska, 15.03.1985 oraz ul. Kwiatowa 12/3, 00-000 Kwiatowe)

Pan/ Pani*

Jan Nowak

ul. Słoneczna 2

00-123 Słoneczne

(Jan Nowak oraz Kuratorium Oświaty w Warszawie, al. Jerozolimskie 32, 00-022 Warszawa)

WNIOSEK

o podjęcie postępowania kwalifikacyjnego na stopień nauczyciela dyplomowanego

Na podstawie art. 9b ust. 2a i 2b ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2021 r. poz. 1762, z późn. zm.) i § 5 rozporządzenia Ministra Edukacji i Nauki z dnia 6 września 2022 r. w sprawie uzyskiwania stopni awansu zawodowego przez nauczycieli (Dz. U. z 2022 r. poz. 1914) wnoszę podjęcie postępowania kwalifikacyjnego i nadanie mi stopnia awansu zawodowego nauczyciela dyplomowanego. Jestem zatrudniony w Szkole Podstawowej nr 1 im. Adama Mickiewicza w Kwiatowym na stanowisku nauczyciel języka polskiego.

Wnoszę o powołanie do składu komisji kwalifikacyjnej przedstawiciela następującego związku zawodowego: Związek Nauczycielstwa Polskiego.

Do wniosku dołączam:

1) kopie dokumentów potwierdzających posiadane przez mnie kwalifikacje zawodowe i kopię aktu nadania stopnia awansu zawodowego nauczyciela mianowanego, poświadczone przez dyrektora szkoły za zgodność z oryginałem: dyplom ukończenia studiów magisterskich na kierunku filologia polska, akt nadania stopnia nauczyciela mianowanego;

2) zaświadczenie dyrektora szkoły, o którym mowa w § 5 ust. 1 pkt 2 ww. rozporządzenia;

3) kopię karty oceny pracy poświadczoną przez dyrektora szkoły za zgodność z oryginałem;

4) opis i analizę sposobu realizacji wymagań, o których mowa w § 7 ust. 1 ww. rozporządzenia, wraz ze wskazaniem w szczególności uzyskanych efektów.

(podpis nauczyciela)

Anna Kowalska

*Niepotrzebne skreślić.