Wniosek o przyjęcie do szkoły artystycznej

Anna Kowalska- uczennica klasy 8, zainteresowana malarstwem

ul. Kwiatowa 1200-000 Warszawa

DyrektorJan NowakDyrektor SzkołyLiceum Plastyczne im. Jana Matejkiul. Malarska 100-001 Warszawa

WNIOSEKo przyjęcie do klasy pierwszej publicznej szkoły artystycznej

I. Dane osobowe kandydata i rodziców (opiekunów)

1. Anna Kowalska

2. 15.05.2008 12345678901

3. w przypadku braku PESEL numer aktu urodzenia lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Maria Kowalska matka

4. ul. Kwiatowa 12 Warszawa 00-000 ul. Kwiatowa 12 Warszawa

5. adres zameldowania ul. Kwiatowa 12 12 [email protected] miejsce zamieszkania 123456789 i numery telefonów ojciec Warszawa [email protected]

6. ul. Słoneczna 5 Warszawa 987654321 (o ile je posiadają) miejsce zamieszkania [email protected]

II. Informacja o złożeniu wniosków o przyjęcie kandydata do pierwszej klasy publicznych szkół(Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku do więcej niż jednej szkoły,zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy tych szkół w kolejności od najbardziej do najmniejpreferowanych)

1. Pierwszy wybórLiceum Plastyczne im. Jana Matejki ul. Malarska 1, 00-001 Warszawa

2. Drugi wybórLiceum Ogólnokształcące nr 1 ul. Szkolna 2, 00-002 Warszawa

3. Trzeci wybórTechnikum nr 3 ul. Techniczna 3, 00-003 Warszawa

III. Informacja o spełnianiu przez kandydata kryteriów zawartych w art. 142 u.p.o.

wielodzietność

L. Lp. Kryterium osiągnięcia w konkursach

p. spełnianie kryterium

1 2 3 4

1

2

3

4

5

6

*) Jeżeli Komisja Rekrutacyjna ma wziąć pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium napisz TAK i dołącz do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium.

Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionychw punkcie .......................

Oświadczenia wnioskodawcy

1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.

2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1 z późn. zm.).

20.06.2024 podpis rodzic/opiekun

Pouczenie

1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie u.p.o.

2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest szkoła, do której wniosek został złożony.

Załączniki:

1. Świadectwo ukończenia szkoły podstawowej

2. Zaświadczenie lekarskie

3. Dyplom za konkurs plastyczny

4. Podanie

___________1 Zgodnie z art. 142 ust. 2 i ust. 3 u.p.o. do wniosku o przyjęcie do publicznej szkoły lub publicznej placówkiartystycznej załącza się zaświadczenie lekarskie wymienione w ww. przepisach.2 Do wniosku załącza się dokumenty wymienione w § 5 rozporządzenia Ministra Kultury i DziedzictwaNarodowego z dnia 15.07.2015 r. w sprawie warunków i trybu przyjmowania uczniów do publicznych szkółi publicznych placówek artystycznych oraz przechodzenia z jednych typów szkół do innych (Dz.U. z 2015 r.poz. 1088).