Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola

I. Dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów

(tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)

Anna Kowalska

(imię i nazwisko wnioskodawcy - rodzica (opiekuna) kandydata)

ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

(adres do korespondencji w sprawach rekrutacji)

Pan/Pani Jan Nowak Dyrektor Przedszkole nr 1 "Słoneczko" ul. Słoneczna 2, 00-001 Warszawa (nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek)

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego(1)

I. Dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów(2)

(tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)

1 Jan Kowalski kandydata

2 15.03.2020 urodzenia kandydata

3 12345678901 kandydata (w przypadku braku PESEL serię i numer ABC123456 lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)

4 Anna Kowalska rodziców Matki Tomasz Kowalski Ojca

5 ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa rodziców i kandydata(3)

6 123456789 i [email protected] Matki kandydata - o ile je posiadają 987654321 i [email protected] Ojca

II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne(4)

Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych(5)

1. Pierwszy wybór Przedszkole nr 1 "Słoneczko" ul. Słoneczna 2, 00-001 Warszawa

2. Drugi wybór Przedszkole nr 2 "Tęczowy Zakątek" ul. Tęczowa 7, 00-002 Warszawa

3. Trzeci wybór Przedszkole nr 3 "Zielony Gaj" ul. Leśna 5, 00-003 Warszawa

III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie z 14.12.2016 - Prawo oświatowe (Dz.U. 2017 poz. 59) i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie(6)

L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie Zgłoszenie kryterium kryterium do oceny Tak*

1 Wielodzietność rodziny Akt urodzenia dziecka kandydata

2 Niepełnosprawność - kandydata

3 Niepełnosprawność - jednego z rodziców kandydata

4 Niepełnosprawność - obojga rodziców kandydata

5 Niepełnosprawność - rodzeństwa kandydata

6 Samotne wychowywanie - kandydata w rodzinie(12) oraz -

7 Objęcie kandydata pieczą - zastępczą

* jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej przy sformułowaniu kryterium, proszę napisać TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium

Do wniosku dołączam dokumenty(16) potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w pkt 1

IV. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez organ prowadzący - [FIRMA](17)

L.p. Kryterium Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*

1

2

3

4

5

6

* jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium proszę napisać TAK i dołączyć do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium

1. Zgodnie z art. 150 ust. 1, spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez organ prowadzący jest potwierdzane dokumentami.

2. Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w pkt. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia18.

Oświadczenia wnioskodawcy

● Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym(18).

● Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami RODO.

10.03.2024

Anna Kowalska (czytelny podpis wnioskodawcy - rodzica kandydata)

Pouczenie

1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy - Prawo oświatowe.

2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są przedszkola, szkoły podstawowe z oddziałami przedszkolnymi oraz inne formy wychowania przedszkolnego, wskazane w II części wniosku.