Wniosek o przyznanie pomocy zdrowotnej

Prawo: oświatowe
Kategoria: wniosek
Klucze: dochody, dokumenty, komisja, oświadczenie, pomoc zdrowotna, pomocna, potrzeba zdrowotna, wniosek, zaświadczenie lekarskie

Wniosek o przyznanie pomocy zdrowotnej jest dokumentem skierowanym do instytucji medycznej, mającym na celu uzyskanie wsparcia finansowego lub medycznego w związku z koniecznością poddania się leczeniu lub diagnozie. Wypełnienie wniosku wymaga przedstawienia swojej sytuacji zdrowotnej oraz określenia potrzeb, na jakie oczekuje się wsparcia. Dokument ten stanowi formalny sposób ubiegania się o pomoc, dlatego istotne jest rzetelne i kompleksowe wypełnienie wszystkich pól.

Załącznik do Uchwały nr 12/2023 Rady Gminy Jabłonowo Pomorskie z dnia 24.05.2023

ul. Kwiatowa 1287-560 Jabłonowo Pomorskie15.08.2023

Jan Kowalski

ul. Słoneczna 787-560 Jabłonowo Pomorskie

WNIOSEKo przyznanie pomocy zdrowotnej

DoDyrektora Szkoły/PlacówkiZespół Szkół nr 1ul. Szkolna 187-560 Jabłonowo Pomorskie

Zwracam się z prośbą o przyznanie pomocy zdrowotnej w związku zkoniecznością przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego.

Uzasadnienie:W związku z przewlekłą chorobą kolana, wymagającą interwencji chirurgicznej, zmuszony jestem ponieść wysokie koszty leczenia, które przekraczają moje możliwości finansowe. Zabieg planowany jest na 20.09.2023.

Jan Kowalski

W załączeniu:1. zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia,2. dokumenty potwierdzające poniesione koszty,3. oświadczenie o przeciętnych dochodach (brutto) na jednego członka rodziny, osiągniętych w ostatnich trzech miesiącach poprzedzających okres ubiegania się o pomoc zdrowotną.

Opinia Komisji*:

Wnioskodawca spełnia kryteria przyznania pomocy zdrowotnej. Komisja rekomenduje przyznanie pomocy w wysokości 1500 zł.

Anna Nowak

Piotr Wiśniewski

Maria Zielińska

Tomasz Malinowski

___________________*wypełnić w przypadku, gdy w szkole została powołana Komisja do rozpatrywania wniosków nauczycieli opomoc zdrowotną.

Wniosek o przyznanie pomocy zdrowotnej to kluczowy dokument dla osób potrzebujących wsparcia w zakresie opieki zdrowotnej. Poprawnie wypełniony wniosek może stanowić szansę na uzyskanie niezbędnych środków finansowych czy medycznych, wpływając pozytywnie na dalsze leczenie i rekonwalescencję. Dlatego warto poświęcić czas i uwagę na dokładne wypełnienie wniosku, aby maksymalnie zwiększyć szanse na otrzymanie potrzebnej pomocy.