Wniosek o udzielenie informacji z Centralnego Rejestru Orzeczeń Dyscyplinarnych

WNIOSEK O UDZIELENIE INFORMACJI Z CENTRALNEGO REJESTRUORZECZEŃ DYSCYPLINARNYCH

WNIOSEK O UDZIELENIE INFORMACJI Z CENTRALNEGO REJESTRU ORZECZEŃDYSCYPLINARNYCH

1. DANE WNIOSKODAWCY

Anna

Kowalska

Szkoła Podstawowa nr 1 im. Jana Pawła II

2. ADRES DO KORESPONDENCJI WNIOSKODAWCY

ul. Kwiatowa 12

34-500 Zakopane

Małopolskie

Polska

[email protected]

123-456-789

www.szkola.pl

3. DANE OSOBY, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY

Nowak

Jan

Maria

Płeć                     Kobieta ☐               Mężczyzna ☐

1980-05-10

ul. Słoneczna 23

Kraków

1)      Nazwa podmiotu, o którym mowa w art. 85x ust. 1 pkt 3–6 i ust. 2 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta      Nauczyciela (Dz. U. z 2014 r. poz. 191, z późn. zm.).

2)      Dotyczy wniosku składanego w postaci elektronicznej lub gdy osoba wnioskuje o udzielenie informacji      w postaci elektronicznej.

Strona | 1

Wojciech

ul. Polna 45

87654321098

Nie posiada numeru 87654321098 ☐

WA/2023/001

4. MIEJSCE ZAMIESZKANIA OSOBY, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY

ul. Leśna 7

32-100 Wadowice

Małopolskie

Polska

[email protected]

987-654-321

www.wadowice.pl

5. RODZAJ I ZAKRES DANYCH, KTÓRE MAJĄ BYĆ PRZEDMIOTEM INFORMACJI Z REJESTRU

☐ Informacja o ukaraniu:

        prawomocne ukaranie karą dyscyplinarną zwolnienia z pracy z zakazem        ☐ przyjmowania ukaranego do pracy w zawodzie nauczyciela w okresie 3 lat        od ukarania

        ☐ prawomocne ukaranie karą dyscyplinarną wydalenia z zawodu nauczyciela

☐ Informacja o zawieszeniu nauczyciela w pełnieniu obowiązków oraz 6 miesięcy zawieszenia

☐ Wszystkie dane dotyczące wnioskodawcy4)

6. UZASADNIENIE UZYSKANIA INFORMACJI Z REJESTRU:

3)      O ile wnioskodawca posiada.

4)      W przypadku gdy wniosek składa osoba, której dane znajdują się w rejestrze (art. 85x ust. 2 ustawy z dnia      26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela).

Strona | 2

Proszę o udzielenie informacji z centralnego rejestru orzeczeń dyscyplinarnych o osobie, której dane zostałypodane w części 3

☐ w postaci papierowej

☐ w postaci elektronicznej

ul. Kwiatowa 12

2023-10-27

Anna Kowalska

Pouczenie:

Zgodnie z art. 85y ust. 5 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela wniosek pozostawia się bezrozpoznania, jeżeli:

1) nie został złożony na formularzu w postaci papierowej albo postaci elektronicznej;

2) nie zawiera wszystkich danych wymaganych w formularzu;

3) nie zawiera podpisu wnioskodawcy, a w przypadku wniosku składanego w postaci elektronicznej – nie został  podpisany kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP  albo nie został uwierzytelniony zgodnie z art. 20a ust. 2 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji  działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 1114, z późn. zm.).

5)   Wniosek składany w postaci elektronicznej podpisuje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym,   podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP albo uwierzytelnia się zgodnie z art. 20a ust. 2 ustawy   z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne.

Strona | 3