Wniosek o wpis do ewidencji instruktorów techniki jazdy

ul. Polna 12/400-001 Warszawa2023-10-26

Auto Szkoła "Lew"ul. Kwiatowa 700-002 Warszawa

Wnioseko wpis do ewidencji instruktorów techniki jazdy

A. DANE OSOBOWE

1. Nazwisko

Kowalski

2. Imię                                                              3. Nr [PESEL]

Jan                                                                98765432109

4. Adres zamieszkania

4.1. Województwo

Mazowieckie

4.2. Powiat                                                                   4.3. Miejscowość

Warszawski                                                                Warszawa

4.4. Ulica                                                                        4.5. Numer budynku   4.6. Numer lokalu

Słoneczna                                                                 12                    4

4.7. Kod pocztowy   4.8. Poczta                   4.9. Telefon kontaktowy**)           4.10. E-mail**)

01-234       Warszawa                 123456789                   [email protected]

B. WYDANY DOKUMENT (wypełnia instruktor techniki jazdy)

Posiadam uzyskane w dniu 2022-05-10 uprawnienia instruktora techniki jazdy nr 12345/2022

w zakresie prawa jazdy kategorii B

C. WPIS DO EWIDENCJI INSTRUKTORÓW TECHNIKI JAZDY

1. Wnoszę o wpisanie do ewidencji instruktorów techniki jazdy w zakresie prawa jazdy kategorii (właściwe zaznaczyć): A B B+E C C+E D D+E

2. Załączniki:

1) orzeczenie lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania czynności instruktora techniki jazdy;

2) orzeczenie psychologiczne o braku przeciwwskazań psychologicznych do wykonywania czynności instruktora techniki jazdy;

3) zaświadczenie o ukończeniu szkolenia podstawowego w przypadku osoby nieposiadającej uprawnień instruktora techniki jazdy, albo szkolenia uzupełniającego w przypadku osoby posiadającej uprawnienia instruktora techniki jazdy;

4) kopia posiadanego świadectwa instruktora techniki jazdy, jeżeli osoba jest już wpisana do ewidencji instruktorów techniki jazdy;

5) kopia prawa jazdy;

6) fotografia o wymiarach 35 mm x 45 mm;

7) dowód uiszczenia opłaty za egzamin.

D. SPOSÓB ODBIORU ŚWIADECTWA INSTRUKTORA TECHNIKI JAZDY

Świadectwo instruktora techniki jazdy O odbiorę osobiście O proszę przesłać za pośrednictwem operatora pocztowego.

E. OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że na dzień złożenia wniosku (właściwe zaznaczyć ,,x”): podane w części A dane są zgodne ze stanem faktycznym; posiadam wykształcenie średnie lub średnie branżowe; nie zostałem(-łam) wykreślony(-na) z ewidencji instruktorów techniki jazdy, o której mowa w art. 117 ust. 2 pkt 8 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2017 r. poz. 978, z późn. zm.); nie byłem(-łam) skazany(-na) prawomocnym wyrokiem za: – przestępstwo przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, – przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowej lub osobistej, – przestępstwo przeciwko wiarygodności dokumentów, – prowadzenie pojazdu w stanie po użyciu alkoholu lub w stanie po użyciu innego podobnie działającego środka, – przestępstwo przeciwko życiu i zdrowiu, – przestępstwo przeciwko wolności seksualnej i obyczajności.

Jan Kowalski

F. POTWIERDZENIE ODBIORU (w przypadku osobistego odbioru)

Potwierdzam odbiór świadectwa instruktora techniki jazdy nr 98765/2023 w dniu 2023-11-15

O B J A Ś N I E N I A:

*) W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL wpisać serię, numer i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę kraju, który wydał ten dokument. Jan Kowalski                Jan Kowalski

**) Nieobowiązkowe.