Wniosek o wpis do rejestru przedsiębiorców prowadzących ośrodek szkolenia kierowców

(wypełnia organ dokonujący wpisu do

rejestru) ……………………………………………………………………….…………….…..., Załączniki do rozporządzenia

Ministra Infrastruktury

dnia ...…………………….. z dnia

(dzień – miesiąc – rok)

1. Kod terytorialny

…………………….…..........…...

Organ ……………………………………….……………………………………………………………………..……...

2. Data przyjęcia

2023-10-27

Ulica ……………………………………………………………….…………. Nr budynku …………………….…...…

3. Nr w rejestrze

12345

Kod pocztowy ……………………… Miejscowość ………………………………….…………………………………

Wniosek o wpis do rejestru przedsiębiorców

prowadzących ośrodek szkolenia kierowców

A. Dane przedsiębiorcy ubiegającego się o wpis

1. Firma przedsiębiorcy Szkoła Jazdy "Auto-Start"

Numer identyfikacji podatkowej NIP 123-456-78-90

Numer REGON 123456789

Numer wpisu do KRS lub do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej 0000000000

2. Adres siedziby/miejsce zamieszkania przedsiębiorcy

Kraj Polska Województwo Mazowieckie

Powiat Warszawski Gmina Warszawa

Miejscowość Warszawa Ulica Marszałkowska Nr budynku 123 Nr lokalu 4

Kod pocztowy 00-001

Telefon 123-456-789 Faks 987-654-321 E-mail [email protected]

3. Jestem wpisany do rejestru przedsiębiorców prowadzących ośrodek szkolenia kierowców pod numerem

4. Proszę o wpisanie/zmianę zakresu wpisu do rejestru przedsiębiorców prowadzących ośrodek szkolenia kierowców w zakresie (zaznaczyć właściwe kwadraty literą „X”)

AM A1 A2 A B1 B C1 C D1 D T BE C1E CE D1E DE

 Prawa jazdy kat. X   X   X          

 Pozwolenia

B. Przedsiębiorca prowadzi ośrodek szkolenia kierowców pod następującym adresem

5.1. Biuro

Kraj Polska Województwo Mazowieckie

Powiat Warszawski Gmina Warszawa

Miejscowość Warszawa Ulica Marszałkowska Nr budynku 123 Nr lokalu 4

Kod pocztowy 00-001

Tytuł prawny: Własność Okres posiadania tytułu prawnego: od 2020-01-01 do 2025-12-31

5.2. Sala wykładowa

Kraj Polska Województwo Mazowieckie

Powiat Warszawski Gmina Warszawa

Miejscowość Warszawa Ulica Marszałkowska Nr budynku 123 Nr lokalu 5

Kod pocztowy 00-001

Tytuł prawny: Najem Okres posiadania tytułu prawnego: od 2022-02-01 do 2024-01-31

5.3. Plac manewrowy

Kraj Polska Województwo Mazowieckie

Powiat Warszawski Gmina Warszawa

Miejscowość Warszawa Ulica Modlińska Nr budynku 5 Nr lokalu

Kod pocztowy 03-186 Powierzchnia 2000 m2

Tytuł prawny: Dzierżawa Okres posiadania tytułu prawnego: od 2023-03-15 do 2028-03-14

Inne (np. nr działki) 123/45/6

C. Przedsiębiorca posiada następujące pojazdy

Poz. Nr rejestracyjny Rodzaj

1 WA12345 Toyota Yaris

2 WB67890 Skoda Fabia

3 WC01234 Seat Ibiza

4 WD45678 Kia Rio

5 WE89012 Hyundai i20

6 WF23456 Opel Corsa

Wyżej wymienione pojazdy są oznakowane oraz wyposażone zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2019 r. poz. 341) oraz § 43 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 31 grudnia 2002 r. w sprawie warunków technicznych pojazdów oraz zakresu ich niezbędnego wyposażenia (Dz. U. z 2016 r. poz. 2022, z późn. zm.).

D. Instruktorzy/wykładowcy prowadzący szkolenie w ośrodku szkolenia kierowców przedsiębiorcy

Poz. Imię i nazwisko Nr ewidencyjny Zakres uprawnień

1 Jan Kowalski 12345/INS/2020 kat. B

2 Anna Nowak 67890/INS/2021 kat. B, A

3 Piotr Wiśniewski 13579/INS/2022 kat. C

4 Maria Zielińska 24680/INS/2023 kat. D

5 Tomasz Malinowski 11223/INS/2019 kat. BE

6 Katarzyna Szymańska 44556/INS/2018 kat. C, CE

………………………………………………………………………..

(miejscowość i data oraz podpis i funkcja osoby składającej wniosek)

E. Oświadczenie

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru przedsiębiorców prowadzących ośrodek szkolenia kierowców są kompletne i zgodne z prawdą oraz że znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności gospodarczej w zakresie prowadzenia ośrodka szkolenia kierowców określone w ustawie z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami.

Firma przedsiębiorcy: Szkoła Jazdy "Auto-Start"

Adres i siedziba albo miejsce zamieszkania przedsiębiorcy: ul. Marszałkowska 123/4, 00-001 Warszawa

Miejsce i data złożenia oświadczenia: Warszawa 2023-10-27

Podpis, imię i nazwisko oraz funkcja osoby uprawnionej do reprezentowania przedsiębiorcy: Jan Kowalski, Właściciel