Zgłoszenie do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej

Jan Kowalski

ul. Kwiatowa 12/400-000 Warszawa

Pan/PaniAnna NowakDyrektorSzkoła Podstawowa nr 1 im. Adama Mickiewiczaul. Szkolna 100-001 Warszawa

Zgłoszeniedo klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej¹Dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów²

1 Jan Kowalski

2 15.03.2018

3 12345678901 (w przypadku braku numeru PESELABC 123456 Dowodu Osobistego lub innegodokumentu potwierdzającegotożsamość)

4 Anna Kowalska Matkirodziców/opiekunów kandydata Ojca5 ul. Kwiatowa 12/4 00-000Warszawaul. Słoneczna 21/26 [email protected] i 123-456-789 Matki [email protected] [email protected]

¹ Zgodnie z art. 133 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe (Dz. U. z 2021 r. poz. 1082) – dalej u.p.o.,do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej, której ustalono obwód, przyjmuje się dzieci zamieszkałe wtym obwodzie na podstawie zgłoszenia.

² Zgodnie z art. 151 ust. 1 i 2 u.p.o. zgłoszenie zawiera dane podane w pkt 1–5 tabeli, natomiast dane w pkt 6podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. Dane w pkt 1–5 należy podać obowiązkowo,natomiast dane w pkt 6 – dobrowolnie, gdyż mogą być one potrzebne do skutecznego komunikowania się zrodzicami (opiekunami) w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem.

* Zgodnie z art. 25 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz.U. z 2022 r. poz. 1360 zezm.) miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa zzamiarem stałego pobytu.

Oświadczenia rodzica dokonującego zgłoszenia

1. Oświadczam, że podane w zgłoszeniu dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczeniadotyczącego miejsca zamieszkania dziecka.³.

15.02.2024

Anna Kowalska

Pouczenie

1. Dane osobowe zawarte w niniejszym zgłoszeniu będą wykorzystywane wyłącznie dlapotrzeb związanych z rekrutacją do szkoły.

2. Administratorem danych osobowych zawartych w zgłoszeniu jest szkoła podstawowa, doktórej zgłoszenie zostało złożone.

Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.Zgodnie z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2022 r. poz. 1138) kto, składając zeznaniemające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawieustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.