Zgłoszenie półkolonii

NR ZGŁOSZENIA

SPW/2023/07/12

data umieszczenia zgłoszenia w bazie

wypoczynku:

15.07.2024

(wypełnia kuratorium oświaty)

Zgłoszenie dla półkolonii

A. Dane ogólne 1)

1. Organizator wypoczynku

Szkoła lub placówka

Przedsiębiorca wpisany do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych,

o którym mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach

turystycznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 187)

Osoba fizyczna

Osoba prawna

Jednostka organizacyjna inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu niezarobkowym

nieposiadająca osobowości

prawnej

Osoba fizyczna

Osoba prawna inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu zarobkowym, jeżeli

Jednostka organizacyjna organizowany wypoczynek nie stanowi imprezy turystycznej, o której mowa

nieposiadająca osobowości w art. 3 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych

prawnej

(należy wypełnić)

Nazwa/imię i nazwisko

Szkoła Podstawowa nr 1 im. Jana Brzechwy

Adres siedziby/zamieszkania (województwo,

powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer

domu/lokalu, kod pocztowy)

Mazowieckie, Warszawa, Warszawa, ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

Adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres

zamieszkania

ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

Numer telefonu

22 123 45 67

Numer faksu

22 123 45 68

Adres poczty elektronicznej (e-mail)

[email protected]

Numer indentyfikacyjny REGON (jeżeli posiada)

123456789

Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS)

(jeżeli posiada)

0000123456

Numer identyfikacji podatkowej (NIP) (jeżeli

posiada)

123-456-78-90

Numer zaświadczenia o wpisie do rejestru

organizatorów turystyki i pośredników

turystycznych (jeżeli posiada)

SPW/2023/07/12

2. Termin wypoczynku

Od dnia do dnia

24.07.2024 31.07.2024

3. Informacja o rodzaju zakwaterowania wypoczynku 1)

1. Nazwa obiektu

Szkoła Podstawowa nr 1 im. Jana Brzechwy

2. Adres/miejsce lokalizacji wypoczynku: województwo,

powiat, gmina, miejscowość, ulica, nr budynku/lokalu,

kod pocztowy (lub inne określenie lokalizacji

półkolonii), numer telefonu, faksu

Mazowieckie, Warszawa, Warszawa, ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa 22 123 45 67

3. Warunki sanitarnohigieniczne w obiekcie/miejscu bez 3a. Woda

stałej infrastruktury bieżąca

zimna

ciepła

inna Mazowieckie, Warszawa, Warszawa, ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

3b. Sanitariaty

liczba umywalek 4

liczba ustępów 4

liczba natrysków 2

oddzielne pomieszczenia dla chłopców i dziewcząt

3c. Zaopatrzenie w środki czystości

papier toaletowy

mydło w płynie

ręczniki jednorazowego użytku lub suszarki do rąk

kosze na śmieci

3d. Opis sposobu żywienia

na miejscu

kuchnia

jadalnia

inne Mazowieckie, Warszawa, Warszawa, ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

4. Informacja o sposobie zapewnienia uczestnikom wypoczynku dostępu do opieki medycznej 2)

4a. Znajomość danych teleadresowych, godzin przyjęć TAK/NIE

oraz zakresu świadczeń opieki zdrowotnej właściwego

świadczeniodawcy, udzielającego świadczeń opieki

zdrowotnej na zasadach określonych w ustawie z dnia

27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r.

poz. 581, z późn. zm.)

TAK

4b. Umowa zawarta o udzielanie świadczeń opieki z lekarzem

zdrowotnej z pielęgniarką

z ratownikiem medycznym

inne Przychodnia "Zdrowie"

4c. Wydzielony gabinet lekarski TAK/NIE 2)

TAK 2)

4d. Wydzielony gabinet pielęgniarski TAK/NIE 2)

NIE 2)

5. Bezpieczne korzystanie z wyznaczonych obszarów kąpielisko

wodnych miejsce wykorzystywane do kąpieli

pływalnia

inne Basen "Fala"

6. Bezpieczne przebywanie w górach oraz na góry

zorganizowanych terenach narciarskich parki narciarskie

półki ćwiczebne

narciarskie trasy biegowe

narciarskie trasy zjazdowe

nartostrady

4. Informacja o liczbie uczestników wypoczynku

4a. Łączna liczba uczestników

wypoczynku, w tym:

– powyżej 10 roku życia

20

– poniżej 10 roku życia

10

4b. Niepełnosprawnych lub przewlekle chorych

2

4c. Dodatkowe informacje o uczestnikach wypoczynku

(w szczególności o uczestnikach ze specjalnymi

potrzebami edukacyjnymi)

Jeden uczestnik z alergią na orzechy.

5. Ramowy program wypoczynku określający rodzaj zajęć realizowanych podczas wypoczynku

Zajęcia sportowe, plastyczne, wycieczki, gry i zabawy.

6. Informacje o kadrze wypoczynku 1)

6.1. Funkcja – kierownik wypoczynku

Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92p

ust. 1, 3–5 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie

oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156, z późn. zm.), zwanej

dalej "ustawą"

1) Imię i nazwisko Anna Kowalska

2) Numer telefonu 500 123 456

3) Informacja o niekaralności: zaświadczenie z dnia 10.05.2024

oświadczenie z dnia 10.05.2024

4) Ukończone 18 lat TAK

5) Co najmniej wykształcenie średnie co najmniej wykształcenie średnie

nie dotyczy*

6) Ukończony kurs na kierownika TAK

wypoczynku nie dotyczy**

7) Co najmniej trzyletnie doświadczenie TAK (wskazać lata doświadczenia oraz opisać rodzaj

w wykonywaniu zadań dydaktyczno- zadań realizowanych w tym czasie)

wychowawczych lub opiekuńczo- 2021-2023 Praca jako wychowawca kolonijny.

wychowawczych, uzyskane w okresie 2020-2021 Praca jako nauczycielka w szkole podstawowej.

ostatnich 15 lat 2019-2020 Praca jako opiekunka w świetlicy szkolnej.

nie dotyczy***

* Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym

w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym

w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie

członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim Obszarze

Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcy

wypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przez organizacje harcerskie.

** Warunek nie dotyczy osób zajmujących stanowiska kierownicze w szkołach lub placówkach oraz instruktorów

harcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej

funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej

funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego

Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji

Szwajcarskiej.

*** Warunek nie dotyczy nauczycieli oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lub

równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu

równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii

Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy

o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji

Szwajcarskiej.

6.2. Funkcja – wychowawca wypoczynku 1)

Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92p ust. 2, 3 i 6 ustawy

Lp. Imię i nazwisko Informacja o niekaralności Ukończone

Co najmniej Ukończony kurs na wychowawcę

18 lat wykształcenie wypoczynku

średnie

1 Jan Nowak zaświadczenie z dnia 12.06.2024 TAK co najmniej TAK

wykształcenie

oświadczenie z dnia 12.06.2024 średnie nie dotyczy**

nie dotyczy*

2 Maria Wiśniewska zaświadczenie z dnia 15.06.2024 TAK co najmniej TAK

wykształcenie

oświadczenie z dnia 15.06.2024 średnie nie dotyczy**

nie dotyczy*

* Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcy wypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przez organizacje harcerskie.

** Warunek nie dotyczy nauczycieli, osób pracujących z dziećmi w placówkach wsparcia dziennego lub placówkach opiekuńczo-wychowawczych, które posiadają wykształcenie określone w art. 26 ust. 1 pkt 1 lit. a lub w art. 98 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332, z późn. zm.), oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej. 1)

6.3. Trenerzy i instruktorzy sportu, rekreacji, animacji kulturalno-oświatowej, lektorzy języka i inne osoby prowadzące zajęcia podczas wypoczynku Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92c ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy

Lp. Imię i nazwisko Funkcja Ukończone 18 lat Co najmniej wykształcenie Wiedza, doświadczenie i umiejętności niezbędne średnie do realizowanych zajęć

1 Tomasz Malinowski trener sportu TAK co najmniej 5 lat doświadczenia w prowadzeniu zajęć sportowych z dziećmi. wykształcenie średnie