Zgłoszenie wypoczynku dzieci i młodzieży

NR ZGŁOSZENIA:

Z/W/2023/001

data umieszczenia zgłoszenia w baziewypoczynku:15.06.2024(wypełnia kuratorium oświaty)

Zgłoszenie wypoczynku dzieci i młodzieży

A. Dane ogólne1) 1. Organizator wypoczynku

Szkoła lub placówka Przedsiębiorca wpisany do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o którym mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 187) Osoba fizyczna Osoba prawna Jednostka organizacyjna inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu niezarobkowym nieposiadająca osobowości prawnej Osoba fizyczna Osoba prawna inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu zarobkowym, jeżeli Jednostka organizacyjna organizowany wypoczynek nie stanowi imprezy turystycznej, o której mowa w nieposiadająca osobowości art. 3 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych prawnej

(należy wypełnić)Nazwa/imię i nazwisko Szkoła Podstawowa nr 1 im. Jana Kowalskiego

Adres siedziby/zamieszkania (województwo,powiat, gmina, miejscowość, ulica, numerdomu/lokalu, kod pocztowy) Mazowieckie, Warszawa, Warszawa, Warszawa, ul. Kwiatowa 12, 00-001

Adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adreszamieszkania ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Numer telefonu 123-456-789

Numer faksu 123-456-780

Adres poczty elektronicznej (e-mail) [email protected]

Numer indentyfikacyjny REGON (jeżeli posiada) 123456789

Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS)(jeżeli posiada) 123456

Numer identyfikacji podatkowej (NIP) (jeżeliposiada) 123-45-67-890

Numer zaświadczenia o wpisie do rejestruorganizatorów turystyki i pośrednikówturystycznych (jeżeli posiada) brak

2. Forma wypoczynku1)

koloniazimowiskoobózbiwakinna forma wypoczynku Kolonia letnia(proszę podać formę)

3. Termin wypoczynkuOd dnia do dnia01.07.2024 14.07.2024

4. Rodzaj zakwaterowania wypoczynku 1)wypoczynek w obiekcie hotelarskim lub innym obiekcie, w którym są świadczone usługi hotelarskie, o którymmowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznychwypoczynek w obiekcie używanym okazjonalnie do wypoczynkuwypoczynek bez stałej infrastruktury komunalnejwypoczynek o charakterze wędrownym

4a. Informacja o rodzaju zakwaterowania wypoczynkuUwaga: Wypełnia organizator wypoczynku, który organizuje wypoczynek:1) w obiekcie hotelarskim lub innym obiekcie, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługachturystycznych (np. hotel, pensjonat, schronisko całoroczne), w którym są świadczone usługi hotelarskie,2) w obiekcie używanym okazjonalnie do wypoczynku (np. szkoła, remiza, dom parafialny),3) w miejscu bez stałej infrastruktury komunalnej (np. obóz pod namiotami, biwak)

1. Nazwa obiektu Ośrodek Wypoczynkowy "Słoneczko"

2. Adres/miejsce lokalizacji wypoczynku: województwo,powiat, gmina, miejscowość, ulica, nr budynku/lokalu,kod pocztowy (lub inne określenie lokalizacji – dotyczyobozów pod namiotami, biwaków), numer telefonu,faksu Pomorskie, Gdańsk, Gdańsk, Gdańsk, ul. Morska 1, 80-001, 555-123-456

3. Warunki sanitarnohigieniczne w obiekcie/miejscu bez 3a. Wodastałej infrastruktury bieżącazimnaciepłainna 3b. Sanitariatyliczba umywalek 10liczba ustępów 10liczba natrysków 10oddzielne pomieszczenia dla chłopców i dziewcząt3c. Wydzielone pomieszczenia/miejsca napranie/suszenie mokrej odzieżysprzęt porządkowy i środki czystościprzechowywanie brudnej i czystej bieliznypościelowejodpady komunalne3d. Zaopatrzenie w środki czystościpapier toaletowymydło w płynieręczniki jednorazowego użytku lub suszarki do rąkkosze na śmieci3e. Opis sposobu żywieniana miejscukuchniajadalniainne Catering

4. Informacja o sposobie zapewnienia uczestnikom wypoczynku dostępu do opieki medycznej2)

4a. Znajomość danych teleadresowych, godzin przyjęć TAK/NIEoraz zakresu świadczeń opieki zdrowotnej właściwegoświadczeniodawcy, udzielającego świadczeń opiekizdrowotnej na zasadach określonych w ustawie z dnia27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnejfinansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r.poz. 581, z późn. zm.)

4b. Umowa zawarta o udzielanie świadczeń opieki z lekarzemzdrowotnej z pielęgniarkąz ratownikiem medycznyminne 4c. Wydzielony gabinet lekarski TAK/NIE 2)4d. Wydzielony gabinet pielęgniarski TAK/NIE 2)4e. Wydzielona izolatka TAK/NIE

5. Bezpieczne korzystanie z wyznaczonych obszarów kąpieliskowodnych miejsce wykorzystywane do kąpielipływalniainne

6. Bezpieczne przebywanie w górach oraz na góryzorganizowanych terenach narciarskich parki narciarskiepółki ćwiczebnenarciarskie trasy biegowenarciarskie trasy zjazdowenartostrady

4b. Informacja o rodzaju zakwaterowania wypoczynkuUwaga: Wypełnia organizator wypoczynku, który organizuje wypoczynek o charakterze wędrownym.1. Trasa wypoczynku Gdańsk - Sopot - Gdynia2. Środki transportu Autokar3. Rodzaje zakwaterowania na trasie Hotele4. Warunki sanitarnohigieniczne na trasie 4a. Woda pitnaDostępna w hotelach4b. Toaleta osobista/wodaDostępna w hotelach4c. Odpady komunalneZapewnione kosze na śmieci4d. Opis sposobu żywieniaRestauracje hotelowe5. Informacja o sposobie zapewnienia uczestnikom wypoczynku dostępu do opieki medycznej5a. Znajomość danych teleadresowych, godzin TAK/NIE2)przyjęć oraz zakresu świadczeń opieki zdrowotnejwłaściwego świadczeniodawcy, udzielającegoświadczeń opieki zdrowotnej na zasadachokreślonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. oświadczeniach opieki zdrowotnej finansowanychze środków publicznych

5b. Umowa zawarta o udzielanie świadczeń opieki z lekarzemzdrowotnej z pielęgniarkąz ratownikiem medycznyminne 6. Bezpieczne korzystanie z wyznaczonych kąpieliskoobszarów wodnych miejsce wykorzystywane do kąpielipływalniainne 7. Bezpieczne przebywanie w górach oraz na góryzorganizowanych terenach narciarskich parki narciarskiepółki ćwiczebnenarciarskie trasy biegowenarciarskie trasy zjazdowenartostrady

5. Informacja o liczbie uczestników wypoczynku5a. Łączna liczba uczestnikówwypoczynku, w tym:- powyżej 10 roku życia 20- poniżej 10 roku życia 105b. Niepełnosprawnych lub przewlekle chorych 05c. Dodatkowe informacje o uczestnikach wypoczynku(w szczególności o uczestnikach ze specjalnymipotrzebami edukacyjnymi) Brak

6. Ramowy program wypoczynku określający rodzaj zajęć realizowanych podczas wypoczynku Zajęcia sportowe, plażowanie, wycieczki krajoznawcze

7. Informacje o kadrze wypoczynku 1)7.1. Funkcja – kierownik wypoczynkuInformacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92pust. 1, 3-5 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemieoświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156, z późn. zm.), zwanejdalej "ustawą"

1) Imię i nazwisko Anna Nowak2) Numer telefonu 987-654-3213) Informacja o niekaralności: zaświadczenie z dnia 10.05.2024oświadczenie z dnia 10.05.20244) Ukończone 18 lat TAK5) Co najmniej wykształcenie średnie co najmniej wykształcenie średnienie dotyczy*6) Ukończony kurs na kierownika wypoczynku TAKnie dotyczy**7) Co najmniej trzyletnie doświadczenie TAK (wskazać lata doświadczenia oraz opisać rodzajw wykonywaniu zadań dydaktyczno- zadań realizowanych w tym czasie)wychowawczych lub opiekuńczo- 2021-2023, Nauczyciel wychowania fizycznegowychowawczych, uzyskane w okresieostatnich 15 latnie dotyczy***

* Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanymw organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanymw organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwieczłonkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim ObszarzeGospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcywypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przez organizacje harcerskie.** Warunek nie dotyczy osób zajmujących stanowiska kierownicze w szkołach lub placówkach oraz instruktorówharcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiejfunkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiejfunkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim EuropejskiegoPorozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub KonfederacjiSzwajcarskiej.*** Warunek nie dotyczy nauczycieli oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lubrównoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniurównoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim UniiEuropejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowyo Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej.

7.2. Funkcja – wychowawca wypoczynku 1)Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92p ust. 2, 3 i 6 ustawy

Lp. Imię i nazwisko Informacja o niekaralności Ukończone 18 lat Co najmniej Ukończony kurs na wychowawcęwykształcenie wypoczynkuśrednie1 Jan Kowalski zaświadczenie z dnia 11.05.2024 TAK co najmniej TAKwykształcenieoświadczenie z dnia 11.05.2024 średnienie dotyczy*nie dotyczy**2 Maria Nowak zaświadczenie z dnia 12.05.2024 TAK co najmniej TAKwykształcenieoświadczenie z dnia 12.05.2024 średnienie dotyczy*nie dotyczy**

* Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującejw Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim UniiEuropejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lubKonfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcy wypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przezorganizacje harcerskie.** Warunek nie dotyczy nauczycieli, osób pracujących z dziećmi w placówkach wsparcia dziennego lub placówkach opiekuńczo-wychowawczych, któreposiadają wykształcenie określone w art. 26 ust. 1 pkt 1 lit. a lub w art. 98 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczyzastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332, z późn. zm.), oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacjiharcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwieczłonkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim ObszarzeGospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej.

7.3. Trenerzy i instruktorzy sportu, rekreacji, animacji kulturalno-oświatowej, lektorzy języka i inne osoby prowadzące zajęcia podczas wypoczynku 1)Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92c ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy

Lp. Imię i nazwisko Funkcja Ukończone 18 lat Co najmniej Wiedza, doświadczenie i umiejętności niezbędnewykształcenie do realizowanych zajęćśrednie1 Piotr Wiśniewski trener sportu TAK co najmniej 5 lat doświadczenia w prowadzeniu treningów piłki nożnejwykształcenie średnie2 Katarzyna Zielińska instruktor sportu TAK co najmniej 3 lata doświadczenia w prowadzeniu zajęć z pływaniawykształcenie średnie3 Tomasz Malinowski instruktor TAK co najmniej 2 lata doświadczenia w prowadzeniu gier terenowychrekreacji wykształcenie średnie4 Agnieszka Kowalczyk instruktor TAK co najmniej 4 lata doświadczenia w prowadzeniu zajęć artystycznychanimacji wykształcenie średniekulturalno--oświatowej5 Andrzej Nowak lektor języka TAK co najmniej Certyfikat znajomości języka angielskiegowykształcenie średnie... Zofia Kowalska Ratownik WOPR TAK co najmniej Uprawnienia ratownika WOPRwykształcenie średnie

______________* Inna osoba prowadząca zajęcia podczas wypoczynku.

B. Wykaz dokumentów dołączonych do zgłoszenia wypoczynku

Lp. Nazwa dokumentu Zaświadczenie o niekaralności, oświadczenia, kopie dokumentów potwierdzających kwalifikacje

C. Oświadczenia organizatora 1)

1. Oświadczam, że posiadam kopie dokumentów potwierdzających spełnianie przez osoby wchodzące w skład kadrywypoczynku warunków, o których mowa w art. 92p ust. 1-6 i art. 92c ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy, potwierdzone przezemnie za zgodność z oryginałem.

2. Oświadczam, że organizuję wypoczynek w celu niezarobkowym i nie podlegam obowiązkowi wpisu do rejestruorganizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r.o usługach turystycznych.

3. Oświadczam, że organizuję w celu zarobkowym wypoczynek, który nie stanowi imprezy turystycznej, i niepodlegam obowiązkowi wpisu do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o którym mowaw ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych.

14.06.2024 Anna Nowak(data, czytelny podpis organizatora wypoczynku)

___________1) Właściwe zaznaczyć znakiem "X".2) Niewłaściwe skreślić.