Zgłoszenie wypoczynku za granicą

NR ZGŁOSZENIA

Z/2023/07/12

data umieszczenia zgłoszenia w bazie

wypoczynku:

12.07.2023

(wypełnia kuratorium oświaty)

Zgłoszenie wypoczynku organizowanego za granicą

A. Dane ogólne

      1)

1. Organizator wypoczynku

    Szkoła lub placówka

    Przedsiębiorca          wpisany do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych,

                     o którym mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach

                     turystycznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 187)

    Osoba fizyczna

    Osoba prawna

    Jednostka organizacyjna    inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu niezarobkowym

    nieposiadająca osobowości

    prawnej

    Osoba fizyczna

    Osoba prawna          inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu zarobkowym, jeżeli

    Jednostka organizacyjna    organizowany wypoczynek nie stanowi imprezy turystycznej, o której mowa

    nieposiadająca osobowości   w art. 3 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych

    prawnej

(należy wypełnić)

Nazwa/imię i nazwisko Szkoła Podstawowa nr 1 im. Jana Kowalskiego/Anna Nowak

Adres siedziby/zamieszkania (województwo,

powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer

domu/lokalu, kod pocztowy) Mazowieckie, Warszawa, Warszawa, Warszawa, ul. Kwiatowa 1, 00-001

Adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres

zamieszkania ul. Polna 2, 00-002 Warszawa

Numer telefonu 555-123-456

Numer faksu 555-456-789

Adres poczty elektronicznej (e-mail) [email protected]

Numer indentyfikacyjny REGON (jeżeli posiada) 123456789

Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS)

(jeżeli posiada) 987654321

Numer identyfikacji podatkowej (NIP) (jeżeli

posiada) 123-45-67-890

Numer zaświadczenia o wpisie do rejestru

organizatorów turystyki i pośredników

turystycznych (jeżeli posiada) T/2023/01/01

      1)

2. Forma wypoczynku

     kolonia

     zimowisko

     obóz

     biwak

     inna forma wypoczynku    wycieczka zagraniczna

3. Termin wypoczynku

Od dnia                         do dnia

15.08.2023                      25.08.2023

           1)

4. Informacja o rodzaju zakwaterowania wypoczynku

1. Nazwa obiektu: Hotel Seaside

2. Adres/lokalizacja obiektu: kraj, miejscowość, ulica, nr

budynku/lokalu, kod pocztowy (lub inne określenie

lokalizacji - dotyczy obozów pod namiotami, biwaków),

numer telefonu, faksu Hiszpania, Barcelona, ul. Słoneczna 12, 12345, +34 123 456 789, +34 987 654 321

3. Środek transportu Autokar

4. Warunki sanitarnohigieniczne            4a. Woda

  w obiekcie                         bieżąca

  w miejscu bez stałej infrastruktury      zimna

  na wypoczynku o charakterze wędrownym    ciepła

                             inna Dostęp do wody butelkowanej

                    4b. Sanitariaty

                    liczba umywalek 20

                    liczba ustępów 20

                    liczba natrysków 20

                    oddzielne pomieszczenia dla chłopców i dziewcząt

                    4c. Wydzielone pomieszczenia/miejsca na:

                    pranie/suszenie mokrej odzieży

                    sprzęt porządkowy i środki czystości

                     przechowywanie brudnej i czystej bielizny

                    pościelowej

                    4d. Zaopatrzenie w środki czystości

                    papier toaletowy

                    mydło w płynie

                    ręczniki jednorazowego użytku lub suszarki do rąk

                    kosze na śmieci

                    4e. Opis sposobu żywienia

                    na miejscu

                    kuchnia

                    jadalnia

                    inne Bufet śniadaniowy i obiadokolacja w formie szwedzkiego stołu.

5. Informacja o liczbie uczestników wypoczynku

5a. Łączna liczba uczestników

wypoczynku, w tym:

   – powyżej 10 roku życia 40

   – poniżej 10 roku życia 10

5b. Niepełnosprawnych lub przewlekle chorych 2

5c. Dodatkowe informacje o uczestnikach wypoczynku

(w szczególności o uczestnikach ze specjalnymi

potrzebami edukacyjnymi) Jeden uczestnik z alergią na orzechy, drugi z cukrzycą.

6. Ramowy program wypoczynku określający rodzaj zajęć realizowanych podczas wypoczynku Zwiedzanie Barcelony, plażowanie, zajęcia sportowe, warsztaty artystyczne.

7. Informacje o kadrze wypoczynku

      1)

7.1. Funkcja – kierownik wypoczynku

                     Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92p

                     ust. 1, 3–5 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie

                     oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156, z późn. zm.), zwanej

                     dalej "ustawą"

 1)  Imię i nazwisko          Jan Kowalski

 2)  Numer telefonu           777-888-999

 3)  Informacja o niekaralności:    zaświadczenie z dnia 01.06.2023

                     oświadczenie z dnia 01.06.2023

 4)  Ukończone 18 lat           TAK

 5)  Co najmniej wykształcenie średnie co najmniej wykształcenie średnie

                  nie dotyczy*

 6)  Ukończony kurs na kierownika   TAK

     wypoczynku               nie dotyczy**

 7)  Co najmniej trzyletnie doświadczenie  TAK (wskazać lata doświadczenia oraz opisać rodzaj

     w wykonywaniu zadań dydaktyczno- zadań realizowanych w tym czasie)

     -wychowawczych lub opiekuńczo-   2020-2023 Praca jako nauczyciel w szkole podstawowej.

     -wychowawczych, uzyskane w okresie 2018-2020 Praca jako wychowawca kolonijny.

     ostatnich 15 lat         2015-2018 Praca jako opiekun w świetlicy szkolnej.

                    nie dotyczy***

* Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym

w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym

w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie

członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim Obszarze

Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcy

wypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przez organizacje harcerskie.

** Warunek nie dotyczy osób zajmujących stanowiska kierownicze w szkołach lub placówkach oraz instruktorów

harcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej

funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej

funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego

Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji

Szwajcarskiej.

*** Warunek nie dotyczy nauczycieli oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lub

równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu

równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii

Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy

o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej.

      1)

7.2. Funkcja – wychowawca wypoczynku

     Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92p ust. 2, 3 i 6 ustawy

Lp. Imię i nazwisko         Informacja o niekaralności      Ukończone     Co najmniej    Ukończony kurs na wychowawcę

                                       18 lat      wykształcenie   wypoczynku

                                                średnie

 1 Anna Wiśniewska      zaświadczenie z dnia 05.07.2023     TAK       co najmniej     TAK

                      oświadczenie z dnia 05.07.2023          wykształcenie  nie dotyczy**

                                             średnie     

                                         nie dotyczy*

 2 Piotr Zieliński       zaświadczenie z dnia 10.07.2023     TAK       co najmniej     TAK

                      oświadczenie z dnia 10.07.2023          wykształcenie  nie dotyczy**

                                             średnie     

                                         nie dotyczy*

* Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej

w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii

Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub

Konfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcy wypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przez

organizacje harcerskie.

** Warunek nie dotyczy nauczycieli, osób pracujących z dziećmi w placówkach wsparcia dziennego lub placówkach opiekuńczo-wychowawczych, które

posiadają wykształcenie określone w art. 26 ust. 1 pkt 1 lit. a lub w art. 98 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy

zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332, z późn. zm.), oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji

harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie

członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim Obszarze

Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej.

                                       1)

7.3. Trenerzy i instruktorzy sportu, rekreacji, animacji kulturalno-oświatowej, lektorzy języka i inne osoby prowadzące zajęcia podczas wypoczynku

        Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92c ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy

Lp. Imię i nazwisko    Funkcja     Ukończone 18 lat Co najmniej wykształcenie Wiedza, doświadczenie i umiejętności niezbędne

                                        średnie             do realizowanych zajęć

1  Maria Kowalska    trener sportu   TAK        co najmniej      Dyplom trenera piłki nożnej

                                    wykształcenie średnie  5 lat doświadczenia w prowadzeniu treningów dla dzieci.

2  Tomasz Nowak     instruktor sportu TAK        co najmniej      Certyfikat instruktora pływania

                                    wykształcenie średnie  3 lata doświadczenia w nauce pływania.

3  Katarzyna Wiśniewska instruktor    TAK        co najmniej      Dyplom ukończenia kursu animacji kulturalno-oświatowej

             rekreacji              wykształcenie średnie  2 lata doświadczenia w prowadzeniu warsztatów dla dzieci.

4  Andrzej Zieliński  instruktor    TAK        co najmniej      Certyfikat instruktora gier i zabaw

             animacji            wykształcenie średnie  1 rok doświadczenia w pracy z dziećmi.

             kulturalno-

             oświatowej

5  Elena Garcia     lektor języka  TAK     co najmniej      Dyplom ukończenia filologii hiszpańskiej