Formularz zgłoszenia dyskryminacji mobbingu lub zachowań niepożądanych

Informacja: Formularz służy do dokonania zgłoszenia podejrzenia dyskryminacji, mobbingu lub zachowań niepożądanych w Spółka Akcyjna "Przykład". Podane informacje są objęte poufnością na zasadach określonych w Polityce Przeciwdziałania Dyskryminacji, Mobbingowi i Zachowaniom Niepożądanym w Spółka Akcyjna "Przykład".

1. Osoba składająca zgłoszenie

W przypadku zgłoszenia składanego przez kilka osób, proszę wpisać je wszystkie. W przypadku zgłoszenia anonimowego, proszę pozostawić puste pola.

Imię i nazwisko: Anna Nowak Dane kontaktowe: 123-456-789 ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

Stanowisko służbowe: Specjalista ds. Marketingu

2. Osoba pokrzywdzona

Zgłoszenie może być złożone anonimowo w swoim imieniu lub jako świadek. Wypełnienie tego pola swoim imieniem i nazwiskiem nie będzie rozumiane jako podanie Twoich danych osobowych jako osoby zgłaszającej.

Imię i nazwisko: Jan Kowalski

Stanowisko służbowe: Starszy Specjalista ds. Sprzedaży

3. Osoba, której zgłoszenie dotyczy

W przypadku zgłoszenia dotyczącego kilku osób, proszę wpisać je wszystkie.

Imię i nazwisko: Piotr Wiśniewski

Stanowisko służbowe: Kierownik Działu Sprzedaży

4. Opis zdarzeń

W tym miejscu należy opisać zdarzenie lub zdarzenia wskazujące na podejrzenie wystąpienia dyskryminacji, mobbingu lub zachowań niepożądanych. Należy podać opis każdego zdarzenia, 2023-10-26 oraz skutki, jakie zdarzenie wywołało u osoby zgłaszającej/pokrzywdzonej. Osoba zgłaszająca może również zgłosić ewentualne dowody (np. dokumenty, w tym korespondencję e-mail, wskazanie świadków). Dowody można dołączyć w postaci załączników do opisu. Jeżeli opis zabiera więcej miejsca niż zawarte w wydrukowanym Formularzu, można go kontynuować na oddzielnej stronie.

2023-10-27 i podpis osoby składającej zgłoszenie (podpis nie dotyczy zgłoszenia anonimowego)

Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie

Maria Zielińska 2023-10-27 wpływu zgłoszenia