Formularz zgłoszenia nieprawidłowości

Informacja: Formularz służy zgłaszaniu nieprawidłowości w Cybernetics Inc. Podane informacje są objęte poufnością na zasadach określonych w Regulaminie zgłaszania nieprawidłowości w Cybernetics Inc.

Wypełnij formularz zgodnie z informacjami poniżej. Zgłoszenie może dotyczyć dokonanych naruszeń lub takich, których nie popełniono, ale istnieje bardzo duże ryzyko ich wystąpienia lub prób ukrycia naruszeń. Nieprawidłowości, które zgłaszasz, mogą dotyczyć w szczególności obszarów:

1) zamówień publicznych;

2) usług, produktów i rynków finansowych oraz zapobiegania praniu pieniędzy i finansowania terroryzmu;

3) bezpieczeństwa produktów i ich zgodności z wymogami;

4) bezpieczeństwa transportu;

5) ochrony środowiska;

6) ochrony radiologicznej i bezpieczeństwa jądrowego;

7) bezpieczeństwa żywności i pasz, zdrowia i dobrostanu zwierząt;

8) zdrowia publicznego;

9) ochrony konsumentów;

10) ochrony prywatności i danych osobowych oraz bezpieczeństwa sieci i systemów informacyjnych;

11) etyki w zatrudnieniu;

12) zachowań niepożądanych w relacjach pracowniczych, mobbingu lub dyskryminacji (w tym molestowania lub molestowania seksualnego).

1. Osoba składająca zgłoszenie

W przypadku zgłoszenia składanego przez kilka osób, proszę wpisać je wszystkie. W przypadku Zgłoszenia anonimowego proszę pozostawić puste pola.

Imię i nazwisko: Anna Kowalska                                              Dane kontaktowe: 123-456-789 ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

(zaznacz właściwe pole)                                                            (e-mail, numer telefonu – do wyboru przez osobę zgłaszającą)

☐jestem pracownikiem

☐jestem zleceniobiorcą/usługodawcą

☐jestem wspólnikiem/akcjonariuszem

☐jestem członkiem organu

☐jestem byłym pracownikiem

☐jestem kandydatem do pracy

☐jestem wolontariuszem/praktykantem/stażystą

☐pracuję w organizacji wykonawcy/podwykonawcy/dostawcy

☐inne: Student na praktykach

Stanowisko służbowe: Specjalista ds. marketingu

2. Osoba pokrzywdzona – jeżeli dotyczy

Zgłoszenie może być złożone anonimowo w swoim imieniu lub jako świadek. Wypełnienie tego pola swoim imieniem i nazwiskiem nie będzie rozumiane jako podanie Twoich danych osobowych jako osoby zgłaszającej.

Imię i nazwisko: Jan Nowak

Stanowisko służbowe: Kierownik ds. sprzedaży

(może dotyczyć także osób spoza organizacji)

3. Osoba, której działania lub zaniechania zgłoszenie dotyczy

W przypadku zgłoszenia dotyczącego kilku osób proszę wpisać je wszystkie.

Imię i nazwisko: Piotr Wiśniewski

Stanowisko służbowe: Dyrektor finansowy

4. Jakie nieprawidłowości zgłaszasz? Podejrzenie defraudacji środków firmowych.

5. Na czym polegają lub polegały nieprawidłowości, które zgłaszasz? Niewyjaśnione transfery pieniężne na prywatne konto dyrektora finansowego.

6. Kiedy i gdzie zgłaszane nieprawidłowości miały miejsce? Od stycznia 2023 do marca 2023, siedziba firmy Cybernetics Inc., ul. Technologiczna 1, 80-000 Gdańsk.

7. W jaki sposób doszło do nieprawidłowości i z jakiego powodu? Przez serię przelewów z firmowego konta na konto prywatne, pod pretekstem fikcyjnych faktur.

8. Czy zgłaszasz dowody, a jeśli tak, to jakie? Kopie przelewów bankowych oraz fikcyjne faktury.

9. Czy zgłaszałeś/zgłaszałaś te nieprawidłowości już wcześniej? Jeśli tak, to kiedy, komu i w jakiej formie? Czy otrzymałeś/otrzymałaś odpowiedź na zgłoszenie? Nie.

10. Czy chcesz dodać coś jeszcze w sprawie zgłoszenia? Proszę o dyskrecję w tej sprawie.

                         Data i podpis osoby składającej zgłoszenie 2023-04-27

(podpis nie dotyczy zgłoszenia anonimowego)

                         Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie

                         Imię i nazwisko osoby przyjmującej zgłoszenie      Maria Nowak          Data wpływu zgłoszenia 2023-04-27