Formularz zgłoszeniowy

Załączniki do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 22 lipca 2021 (poz. 1350)

Załącznik nr 1

WZÓR

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

A. DANE PERSONALNE¹⁾

1. KOWALSKI

KOWALSKA

2. ANNA

3. 12.05.1987

4. Polska

5. 87051212345

Rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość²⁾

Dowód osobisty, ABC123456

B. OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany(-na), oświadczam, że na dzień złożenia niniejszego formularza³⁾:

podane w części A dane są zgodne ze stanem faktycznym

nie stwierdzono wobec mnie przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy, o których mowa w art. 39a ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2019 r. poz. 2140, z późn. zm.)

nie stwierdzono wobec mnie przeciwwskazań psychologicznych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy, o których mowa w art. 39a ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym

uzyskałem(-łam) kwalifikację wstępną / kwalifikację wstępną przyśpieszoną⁴⁾, o której mowa w art. 39a ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym

ukończyłem(-łam) szkolenie okresowe, o którym mowa w art. 39a ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym

posiadam aktualne świadectwo kierowcy, o którym mowa w art. 32a ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym

C. FOTOGRAFIA⁵⁾ I PODPIS

Fotografia

o wymiarach:

3,5 cm x 4,5 cm

(podpis nie może dotykać ani przecinać ramki)

Anna Kowalski

(nie wykraczać poza ramkę wewnętrzną)

D. PRZYJĘCIE FORMULARZA

Potwierdzam przyjęcie niniejszego formularza zgłoszeniowego

(24.10.2023 i podpis przewodniczącego komisji egzaminacyjnej)

Objaśnienia:

Należy wypełnić dużymi, drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem.

¹⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany.

²⁾

³⁾ Właściwe pole należy zaznaczyć znakiem „X”.

⁴⁾ Niepotrzebne skreślić.

⁵⁾ Należy zamieścić we wskazanym miejscu kolorową fotografię o wymiarach 35 x 45 mm, wykonaną na jednolitym jasnym tle, mającą dobrą ostrość oraz odwzorowującą naturalny kolor skóry, obejmującą wizerunek od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70‒80 % fotografii, pokazującą wyraźnie oczy, zwłaszcza źrenice, i przedstawiającą osobę w pozycji frontalnej, bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami, patrzącą na wprost z otwartymi oczami nieprzesłoniętymi włosami, z naturalnym wyrazem twarzy i zamkniętymi ustami. Fotografia powinna być wykonana nie wcześniej niż 6 miesięcy przed dniem złożenia formularza. Osoba z wrodzonymi lub nabytymi wadami narządu wzroku może załączyć fotografię przedstawiającą osobę w okularach z ciemnymi szkłami, a osoba nosząca nakrycie głowy zgodnie z zasadami swojego wyznania – fotografię przedstawiającą osobę z nakryciem głowy, pod warunkiem że fotografia taka jest zamieszczona w dokumencie potwierdzającym tożsamość tej osoby.