Informacje dotyczące przebiegu ubezpieczenia osoby ubezpieczonej

KOMISJA ADMINISTRACYJNA

DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

Patrz „Pouczenie” strona 3 i 4

(1 )

E 207 PL

INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA OSOBY UBEZPIECZONEJ

Rozporządzenie (EWG) nr 1408/71: art. 38; art. 43a; art. 45; art. 48; art. 51a; art. 57 ust. 5

Rozporządzenie (EWG) nr 574/72: art. 42 ust. 1; art. 43 ust. 1-3; art. 69

Formularz wypełnia instytucja rozpatrująca i dołącza do formularzy E 202, E 203 i E 204.

Informacje w pkt 7 zostały uzyskane od osoby zainteresowanej i zostaną przesłane do instytucji właściwej.

2

Informacje dotyczące osoby ubezpieczonej ( )

1.

1.1 Nazwisko ( ): ..............................................Kowalski…………………………………………………………………………………………………...

1.2 Nazwisko rodowe ( ): .............................................Nowak…………………………………………………………………………………………..

1.3 Imiona ( ): ..............................................Jan Maria………………………………………………………………………………………………...........

1.4 Poprzednie imiona i nazwiska ( ): ............................................Brak……………………………………………………………………………..

1.5 Płeć ( ): ...........Mężczyzna .................................……………………………………………………………………………………………………….

1.6 Imiona i nazwisko ojca ( ): ...............................................Adam Kowalski……………………………………………………………………………………

1.7 Imiona i nazwisko rodowe matki ( ): ..............................................Anna Nowak…………………………………………………………………………

1.8 Numer krajowego ubezpieczenia społecznego ( ): PL1234567890

2. Obywatelstwo ( ): .........Polska……………………………………………….................................................................………………………....

Numer identyfikacyjny ( ): ABC123DEF456

3. Dane dotyczące urodzenia

3.1 Data urodzenia ( ): 12.03.1985

3.2 Miejsce urodzenia ( ): Warszawa

3.3 Prowincja, departament, hrabstwo ( ): Mazowieckie

3.4 Państwo ( ): Polska

4. Adres ( ) ( ): ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

..........................................………………………………………………………………………………………………...................................

....................................................................................…………………………………………………………………………………………

5.

5.1 Nr identyfikacyjny w instytucji rozpatrującej ( ) ( ): ZUS/1234567/2023

5.2 Nr akt w instytucji właściwej: KRUS/9876543/2023

6. Instytucja rozpatrująca

6.1 Nazwa: Zakład Ubezpieczeń Społecznych

...........................................................................................................................................................................................................

6.2 Adres ( ): ul. Długa 23, 00-002 Warszawa

...........................................................................................................................................................................................................

6.3 Pieczęć 6.4 Data: 25.10.2023

6.5 Podpis:

..................................................................................

1

E 207

7. Informacje dotyczące wszystkich przebytych okresów (okresy zatrudnienia w służbie cywilnej lub okresy zatrudnienia, pracy na własny rachunek, zamieszkania i szkolenia) ( ) ( )

Okresy ( ) Nazwa i siedziba Miejsce i a) instytucja lub system Miejsce Rodzaj ubezpieczenia ( ) zamieszkania w rodzaj działalności prowadzonej b) numer identyfikacyjny ( ) okresie zatrudnienia okresów ( ) c) typ ubezpieczenia ( ) wykonywanej na działalności własny rachunek ( ) od do

1 a) Firma A, ul. Słoneczna 1, 00-003 Warszawa b) FA/12345 c) ZUS

2 a) Firma B, ul. Deszczowa 2, 00-004 Warszawa b) FB/67890 c) KRUS

3 a) Firma C, ul. Wesoła 3, 00-005 Warszawa b) FC/13579 c) NFZ

4 a) Firma D, ul. Smutna 4, 00-006 Warszawa b) FD/24680 c) OFE

5 a) Firma E, ul. Zielona 5, 00-007 Warszawa b) FE/97531 c) ZUS

6 a) Firma F, ul. Niebieska 6, 00-008 Warszawa b) FF/86420 c) KRUS

7 a) Firma G, ul. Czerwona 7, 00-009 Warszawa b) FG/75319 c) NFZ

8 a) Firma H, ul. Fioletowa 8, 00-010 Warszawa b) FH/64208 c) OFE

7.1 Pieczęć 7.2 Data: 26.10.2023

7.3 Podpis:

Jan Kowalski ( )