Karta kosztów wypadku przy pracy

INFORMACJE DOSTĘPNE U MISTRZA(należy wypełnić w dniu wypadku)

............................................................................................................................................................. ......................................................... Fabryka Czekolady "Słodziak" XYZ/123/2024

KARTA KOSZTÓW WYPADKÓW PRZY PRACY

DANE O WYPADKU(wypełnia brygadzista, mistrz, kierownik)

Datawypadku: 2024-07-22 Godzina: 14:35 Wydział/Oddział: Produkcja Kodwydziału: PROD-01

...................... ..................... .................................................................................. ...................

Rodzaj skutkówwypadku: – uraz(y) poszkodowanego ze stratami materialnymi

Krótki opis zaistniałego wypadku oraz zaistniałych lub potencjalnych szkód materialnychPracownik potknął się o wystający kabel zasilający maszynę do pakowania czekoladek, upadając na taśmociąg. Doznał urazu nadgarstka. W wyniku upadku uszkodzeniu uległa również część taśmociągu oraz kilka opakowań czekoladek................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Nazwisko i imię poszkodowanego: Jan Kowalski Nr kontrolny: 12345

.................................................................................................................... .................................

I. CZAS STRACONY WSKUTEK WYPADKU

Lp. Osoby Liczba Czas Koszt płacy Koszt osób (w godzinach) (na godzinę)

A. W dniu wypadku: 1. Osoba poszkodowana 2. Osoba organizująca pierwszą pomoc 3. Osoba udzielająca pierwszej pomocy w miejscu wypadku 4. Osoba organizująca ponownie pracę 5. Inne osobyKoszt czasu straconego w dniu wypadku

B. Czas absencji osoby poszkodowanej

C. Czas na dochodzenie powypadkowe 1. Pracownicy służb bhp 2. Pracownik nadzoru 3. Świadkowie wypadku 4. Inne osobyKoszt czasu na dochodzenie powypadkowe

D. Czas na planowanie i prowadzenie działań zapobiegawczych i profilaktycznych 1. Kierownik 2. Pracownik nadzoru 3. Pracownik służb bhp 4. Konstruktor lub technolog 5. Inne osobyKoszt czasu planowania i prowadzenia prac badawczo-rozwojowych

E. Inne (np. czas przeszkolenia zastępcy lub poszkodowanego po powrocie do pracy, itp.) 1. 2. 3. 4. 5.Inne koszty razem

KOSZT CZASU STRACONEGO WSKUTEK WYPADKU

INFORMACJE DOSTĘPNE W DZIALE BHP

II. POMOC MEDYCZNA I TRANSPORT

Koszt transportu poszkodowanego do domu / lekarza

Czas pracy personelu medycznego w ambulatorium zakładowym Osoba Czas pracy Koszt płacy Koszt (w godzinach) (na godzinę)PielęgniarkaLekarzMateriały opatrunkowe i lekarstwa zużyte w ambulatorium zakładowymKoszt pomocy lekarskiej poza zakłademInneRAZEM KOSZT POMOCY MEDYCZNEJ I TRANSPORTU

III. ZASTĘPSTWA

Lp. Zastępujący Czas pracy Koszt płacy Koszt (w godzinach) (na godzinę)Zastępstwo w dniu wypadku 1. 2. 3. 4. 5.

INFORMACJE DOSTĘPNE U MISTRZA(wypełnić w dniu wypadku)

Lp. Zastępujący Czas pracy Koszt płacy Koszt (w godzinach) (na godzinę)Zastępstwo w dniach absencji 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.KOSZT ZASTĘPSTW

INFORMACJE DOSTĘPNE U MISTRZA

IV. ZAKŁÓCENIA W PRODUKCJI Lp. Rodzaj zakłócenia Czas Koszt 1 Koszt zakłócenia godziny (w godzinach) zakłócenia 1. Przerwa w produkcji na wydziale 2. Przerwa w produkcji na innych wydziałach 3. Utrata przychodów wskutek obniżenia wydajności produkcji 4. Utrata przychodów wskutek obniżenia jakości produkcji 5. Zlecenie produkcji podwykonawcy 6. Wynajęcie maszyn 7. InneKOSZT ZAKŁÓCEŃ W PRODUKCJI

V. STRATY MATERIALNE Lp. Rodzaj straty Koszt 1. Zniszczone surowce 2. Zniszczone półwyroby 3. Zniszczone wyroby gotowe 4. Utracona wartość maszyn, urządzeń 5. Utracona wartość pojazdów 6. Zakup nowych maszyn i urządzeń 7. Zakup nowych pojazdów 8. Inne stratyKOSZTY STRAT MATERIALNYCH

INFORMACJE DOSTĘPNE U MISTRZA

VI. NAPRAWYNaprawy wykonane w przedsiębiorstwie:Lp. Rodzaj naprawy Liczba Czas pracy Koszt płacy Koszt osób (w godzinach) (na godzinę) 1. 2.Naprawy wykonane przez przedsiębiorstwa zewnętrzne:Lp. Rodzaj naprawy Koszt 1. 2. 3.KOSZT NAPRAW

INFORMACJE DOSTĘPNE W DZIALE KSIĘGOWOŚCI

VII. ODSZKODOWANIALp. Rodzaj świadczenia Koszt 1. Odszkodowanie jednorazowe 2. Świadczenia wyrównawcze 3. Dodatki wyrównawcze z tytułu przeniesienia do innej pracy 4. Zasiłki wyrównawcze z tytułu rehabilitacji zawodowej 5. Odszkodowanie z tytułu utraconych przedmiotów 6. Zasiłek pogrzebowy 7. Odprawa pośmiertna 8. Odszkodowanie z tytułu śmierci 9. InneKOSZT ODSZKODOWAŃ

VIII. INNE KOSZTYLp. Opis kosztów Koszt 1. Kary umowne 2.KOSZTY INNE RAZEM

KOSZT WYPADKU

IX. ODSZKODOWANIA OTRZYMANE PRZEZ PRZEDSIĘBIORSTWO ZINSTYTUCJI UBEZPIECZENIOWYCHLp. Odszkodowanie za straty materialne (wyszczególnione w p. IV) Kwota 1. 2.OTRZYMANE ODSZKODOWANIA RAZEM

KOSZT WYPADKU

ODPOWIEDZIALNY PRACOWNIK DZIAŁU BHP

WYPEŁNIAJĄCY:

..................................................... ...................................................…… Anna Nowak 2024-07-22

..................................................... ...............................................……… Mistrz Produkcji (podpis)