Oświadczenie o wyborze ustawodawstwa w zakresie zabezpieczenia społecznego

KOMISJA ADMINISTRACYJNA DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH E 103

KORZYSTANIE Z PRAWA WYBORU

Rozporządzenie (EWG) nr 1408/71: art. 16 ust. 2 i 3 Rozporządzenie (EWG) nr 574/72: art. 13 ust. 2 i 3; art. 14 ust. 1 i 2

Po wypełnieniu części A formularza, zgodnie z punktami a) i b) pouczenia, osoba ubezpieczona powinna go doręczyć lub przesłać zgodnie z punktami a) i c) pouczenia. Instytucja otrzymująca formularz powinna wypełnić część B i zwrócić jeden egzemplarz formularza osobie ubezpieczonej.

Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując dane wyłącznie w miejscach wykropkowanych. Formularz składa się z 3 stron, z których żadna nie może zostać pominięta.

A. Opcja

1. Ja, niżej podpisany/podpisana

1.1 Nazwisko(-a) (2): ........................................................................................................................................................................................... Kowalski

1.2 Imię (imiona) (3): ........................................................................................................................................................................................... Jan

1.3 Poprzednie imiona i nazwiska: .................................................................................................................................................................... Maria Nowak

1.4 Data urodzenia: 1.5. Obywatelstwo:

................................................................................................. ...................................................................................................... 24.05.1987 Polska

1.6 Osobisty numer identyfikacyjny (4): .............................................................................................................................................................. 87052412345

2. Zatrudniony(-a) od: ...................................................................................................................................................................................... 01.01.2023

2.1 (4) □ w charakterze: ................................................................. w misji dyplomatycznej lub placówce konsularnej wymienionej poniżej: ...................................................................................................................................................................................................................... Sekretarz ul. Wiejska 1, Warszawa

2.2 (4) □ w charakterze: ....................................................................................................................................................................................... Konsultant w ramach personelu prywatnego następującego pracodawcy (5): ............................................................................................................... ABC Consulting Sp. z o.o. przedstawiciela misji dyplomatycznej lub placówki konsularnej wymienionej poniżej: ................................................................................ ...................................................................................................................................................................................................................... al. Ujazdowskie 12, Warszawa

2.3 □ jako członek personelu pomocniczego Wspólnot Europejskich

3. Niniejszym decyduję, że w zakresie zabezpieczenia społecznego chcę podlegać ustawodawstwu

3.1 □ państwa, którego jestem obywatelem/obywatelką (6)

3.2 □ państwa, którego ustawodawstwu ostatnio podlegałem/podlegałam, tzn. ustawodawstwu (6) □ Belgii □ Republiki Czeskiej □ Danii □ Niemiec □ Estonii □ Grecji □ Hiszpanii □ Francji □ Irlandii □ Włoch □ Cypru □ Łotwy □ Litwy □ Luksemburga □ Węgier □ Malty □ Niderlandów □ Austrii □ Polski □ Słowenii □ Portugalii □ Słowacji □ Finlandii □ Szwecji □ Zjednoczonego Królestwa □ Islandii □ Liechtensteinu □ Norwegii □ Szwajcarii

4. Miejsce i data: .………………………………….……………….…….………………………......... Warszawa, 15.03.2023 5. Podpis: .………………………………….……………….…….………………………......... Jan Kowalski

6. Organ Wspólnot Europejskich, który zawarł umowę z członkiem personelu pomocniczego

6.1 Nazwa instytucji: .......................................................................................................................................................................................... Komisja Europejska

6.2 Adres: .......................................................................................................................................................................................................... Rue de la Loi 200, 1049 Bruksela ......................................................................................................................................................................................................................

6.3 Pieczęć 6.4 Data: ............................................................. 16.03.2023 6.5 Podpis: ....................................................................... Anna Nowak

B. Deklaracja

7. Przyjmujemy do wiadomości, że pracownik wymieniony w punkcie 1 podlega ustawodawstwu (6) □ Belgii □ Republiki Czeskiej □ Danii □ Niemiec □ Estonii □ Grecji □ Hiszpanii □ Francji □ Irlandii □ Włoch □ Cypru □ Łotwy □ Litwy □ Luksemburga □ Węgier □ Malty □ Niderlandów □ Austrii □ Polski □ Portugalii □ Słowenii □ Słowacji □ Finlandii □ Szwecji □ Zjednoczonego Królestwa □ Islandii □ Liechtensteinu □ Norwegii □ Szwajcarii

7.1 od dnia: ……………………………………. 01.01.2023

7.2 przez okres, który pozostaje w zatrudnieniu wskazanym w części A niniejszego formularza (7)

8. Instytucja wyznaczona przez władzę właściwą

8.1 Nazwa instytucji: .......................................................................................................................................................................................... Zakład Ubezpieczeń Społecznych

8.2 Numer identyfikacyjny instytucji: .................................................................................................................................................................. 1234567890

8.3 Adres: ........................................................................................................................................................................................................... ul. Długa 23, Warszawa ...............................................................................................................................................