Karta zgłoszeniowa do Centralnego Rejestru Dawek

Załączniki

                                                           do rozporządzenia

                                                           Rady Ministrów

                                                           z dnia 22.05.2023

                                                           (poz. 1234)

                                                     Załącznik nr 1

WZÓR

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO CENTRALNEGO REJESTRU DAWEK

I.    NAZWA I ADRES JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ DOKONUJĄCEJ ZGOSZENIA, NR 1234567890

Elektrownia Jądrowa "Atomówka"ul. Energetyczna 100-000 Atomowo

II.    INFORMACJE O OSOBIE, KTÓREJ DOTYCZY ZGOSZENIE

NAZWISKO: Kowalski

IMIONA: Jan Maria

PŁEĆ:             M    K     NUMER 98765432109

NAZWA I NUMERDOKUMENTUPOTWIERDZAJĄCEGOTOŻSAMOŚĆPRACOWNIKA

Dowód osobisty ABC123456

DATA URODZENIA: 12.03.1980

III.    DAWKA [mSv]

       SKUTECZNA (EFEKTYWNA) E                      RÓWNOWAŻNA

                            W TYM                        W SOCZEWCE OKA    W SKÓRZE      W KOŃCZYNACH       OBCIĄŻAJĄCA E(50)

1.5

                   0.5           1.0            2.0

I kwartał 2024 REJESTRACYJNY

INFORMACJA O RODZAJUWYKONYWANEJ PRACY

Operator reaktora

OKOLICZNOŚCI NARAŻENIA       a    b    c    d          e

PODSTAWA OCENY             a    b    c    d          e

PODMIOT, KTÓRYWYKONAŁ POMIARY

Dozymetria Sp. z o.o.

INFORMACJA O PODJĘTYCHDZIAŁANIACH

Brak

LEKARZ SPRAWUJĄCYNADZÓR MEDYCZNY NADPRACOWNIKIEM

dr. Anna Nowak

................................................                                            .....................................(data sporządzenia zgłoszenia) 25.07.2024                                            (podpis kierownika                                                                   jednostki                                                                  organizacyjnej)

Objaśnienia :

1) W przypadku osób posiadających numer 1234567890.

2) W przypadku osób nieposiadających numeru 1234567890.

3) Dawka skuteczna (efektywna) E jest sumą dawek od napromieniowania zewnętrznego oraz dawki od napromieniowania wewnętrznego wyrażonej jako dawka obciążająca E(50) spowodowana wniknięciem nuklidów promieniotwórczych do organizmu.

4) Zaznaczyć właściwe:   a – powstało w wyniku wykonywania rutynowych czynności,   b – powstało w sytuacji narażenia przypadkowego, o której mowa w art. 123 ust. 4 ustawy z dnia 12.03.2010 – Prawo atomowe (Dz. U. z 2015 poz. 542, z późn. zm.),   c – powstało w szczególnych przypadkach, o których mowa w art. 456 ust. 7 ustawy z dnia 12.03.2010 – Prawo atomowe,   d – powstało w przypadku narażenia wyjątkowego, o którym mowa w art. 789 ustawy z dnia 12.03.2010 – Prawo atomowe;   e – powstało w sytuacji określonej w art. 901 ust. 2 ustawy z dnia 12.03.2010 – Prawo atomowe.

5) Zaznaczyć właściwe:   a – ocena dokonana na podstawie dozymetrii indywidualnej,   b – ocena dokonana na podstawie pomiarów skażeń wewnętrznych,   c – ocena dokonana na podstawie wyników pomiarów dozymetrycznych w środowisku pracy,   d – ocena dokonana na podstawie pomiarów dawek indywidualnych przeprowadzonych dla innych narażonych pracowników kategorii A,   e – ocena dokonana na podstawie metod obliczeniowych zatwierdzonych przez organ właściwy do wydania zezwolenia.

6) Podać informację o podjętych działaniach w przypadku narażenia, o którym mowa w art. 123 ust. 4, art. 456 ust. 7, art. 789 lub art. 901 ust. 2 ustawy z dnia 12.03.2010 – Prawo atomowe.

7) W przypadku pracowników kategorii A podać informacje identyfikujące uprawnionego lekarza sprawującego nadzór medyczny nad pracownikiem. dr. Anna Nowak