Kwestionariusz osobowy kandydata do służby w Policji

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych

i Administracji z dnia 22.07.2022 (Dz. U. poz. 1530)

 

 

 

Załącznik nr 1

 

 

 

WZÓR

Komenda Miejska Policji w Warszawie

(nazwa jednostki organizacyjnej Policji)

 

KM/KSP-1234

 

 

KWESTIONARIUSZ

OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY W POLICJI

UWAGA! KWESTIONARIUSZ NALEŻY WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM

(nie dotyczy części A pkt 18)

 

Kwestionariusz osobowy kandydata do służby w Policji składa się z trzech części:

części A i B – wypełnia kandydat do służby przed przystąpieniem do postępowania kwalifikacyjnego,

część C – wypełnia kandydat do służby po zakończeniu postępowania kwalifikacyjnego, w przypadku gdy zostanie

zakwalifikowany do nawiązania stosunku służbowego.

 

Warszawa, 15.03.2024

(miejscowość i data)

 

Jan Kowalski

(czytelny podpis kandydata do służby)

 

Pouczenie:

1. Kwestionariusz osobowy kandydata do służby w Policji nie podlega zwrotowi.

2. Zgodnie z art. 25 ust. 19 pkt 6 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2021 r. poz. 1882, ze zm.), zwanej

dalej „ustawą o Policji”, zatajenie lub podanie nieprawdziwych danych w kwestionariuszu osobowym kandydata do

służby w Policji stanowi podstawę do odstąpienia od prowadzenia postępowania kwalifikacyjnego.

CZĘŚĆ A

1. 95051012345: 2. Płeć*: kobieta mężczyzna

3. ul. Kwiatowa 12/4, 00-001 Warszawa:

4. Kowalski:

5. Jan:

6. Antoni:

7. Nowak:

8. Anna:

9. Maria:

10. Wiśniewski:

11. PESEL: Dowód osobisty: Prawo jazdy:

12. Posiadane obywatelstwa (proszę podać wszystkie posiadane obywatelstwa):

Polskie

13. Stan cywilny*: żonaty/zamężna

14. Adres zameldowania od dnia: 10.01.2000 Miejscowość -

Warszawa

15. Adres zamieszkania od dnia: 10.01.2000 Miejscowość -

Warszawa

16. Adres korespondencyjny: Miejscowość -

Warszawa

17. Numery telefonów

kontaktowych**:

(wraz z numerem kierunkowym)

+48 123 456 789

18. Adres e-mail**: [email protected]

19. Wykształcenie*: średnie średnie branżowe wyższe

20. Nazwa ukończonej szkoły, rok ukończenia, kierunek, specjalność, uzyskany tytuł zawodowy lub stopień naukowy:

Uniwersytet Warszawski, 2020, Informatyka, Sieci komputerowe, magister inżynier

21. Posiadane uprawnienia, kwalifikacje zawodowe, znajomość języków obcych (proszę podać nazwę dokumentu, a w przypadku języka obcego – również

poziom biegłości):

język angielski - poziom B2

22. Czy jest Pani (Pan) obecnie zatrudniona(-ny) na podstawie umowy o pracę*: tak nie

23. Stosunek do powszechnego obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej*:

1) nie podlegam obowiązkowi służby wojskowej (proszę podać powód):

niezdolność do służby wojskowej;

24. Numer wojskowego ewidencyjnego (jeżeli został nadany):

25. Dokument potwierdzający uregulowanie stosunku do służby wojskowej*:

1) Książeczka wojskowa: .………………………………………………………………………………….

26. Posiadana kategoria prawa jazdy: B

27. Posiadane pozwolenie na broń, licencja pracownika ochrony: Brak

28. Dodatkowe umiejętności: Obsługa komputera

29. Jednostka organizacyjna Policji, w której chciałaby(-łby) Pani (Pan) pełnić służbę:

Komenda Miejska Policji w Warszawie

30. Czy w przypadku zakończenia postępowania kwalifikacyjnego i niezakwalifikowania Pani (Pana) do pełnienia służby w jednostce organizacyjnej Policji, do której się Pani (Pan) ubiega, jest Pani (Pan) zainteresowana(-ny) pełnieniem służby w innej jednostce organizacyjnej Policji na terytorialnym zasięgu działania Komendy Stołecznej Policji, będącego w stosunku do Pani (Pana) przełożonym właściwym w sprawie postępowania kwalifikacyjnego? tak nie

Komenda Powiatowa Policji w Legionowie

31. Czy ma Pani (Pan) tatuaż(e)? Jeżeli tak, proszę określić jego (ich) rozmiar i miejsce.

Brak

32. Czy chorował(a) Pani (Pan) na choroby przewlekłe? Jeżeli tak, proszę je wymienić.

Brak

Prawdziwość danych zawartych w części A kwestionariusza osobowego kandydata do służby w Policji potwierdzam własnoręcznym podpisem. Zobowiązuję się niezwłocznie zawiadomić właściwą Komendę Miejską Policji w Warszawie o każdej zmianie danych zamieszczonych przeze mnie w niniejszym kwestionariuszu.

Warszawa, 15.03.2024

(miejscowość i data)

 

Jan Kowalski

(czytelny podpis kandydata do służby)

 

Kwestionariusz osobowy kandydata do służby w Policji z wypełnioną częścią A przyjąłem i sprawdziłem w zakresie zgodności z danymi zawartymi w dokumentach przedłożonych przez kandydata do służby.

Warszawa, 15.03.2024

(miejscowość i data)

 

podinspektor Adam Nowak

(stopień/stanowisko*, imię i nazwisko)

________________

* Niepotrzebne skreślić.

** Podanie danych nie jest obowiązkowe.

CZĘŚĆ B

Oświadczenie kandydata do służby

Ja, Jan Kowalski, syn Anny i Piotra Kowalskich, urodzony 10 maja 1995 roku, oświadczam, że:

1) byłam(-łem) / nie byłam(-łem) skazana(-ny) prawomocnym wyrokiem sądu w kraju za przestępstwo (z wyjątkiem przypadków, które uległy zatarciu)

;

2) aktualnie jest / nie jest* prowadzone wobec mnie postępowanie karne w kraju za przestępstwo, o którym mi wiadomo

;

3) byłam(-łem) / nie byłam(-łem) funkcjonariuszem/pracownikiem* Policji

;

4) ubiegałam(-łem) się / nie ubiegałam(-łem) się* o przyjęcie do służby w Policji

;

5) jestem / nie jestem* stażystką(-tą)/pracownikiem* Policji

;

6) w ciągu ostatnich 5 lat przystąpiłam(-łem) / nie przystąpiłam(-łem)* do testu wiedzy w ramach postępowania kwalifikacyjnego i uzyskałam(-łem) pozytywny/negatywny* wynik na tym etapie;

7) w ciągu ostatnich 5 lat przystąpiłam(-łem) / nie przystąpiłam(-łem)* do testu sprawności fizycznej w ramach postępowania kwalifikacyjnego i uzyskałam(-łem) pozytywny/negatywny* wynik na tym etapie;

8) zobowiązuję się powiadomić na piśmie właściwą Komendę Miejską Policji w Warszawie w ciągu 14 dni;

9) zobowiązuję się powiadomić na piśmie właściwą Komendę Miejską Policji w Warszawie o każdej zmianie moich danych osobowych;

10) znam zasady postępowania kwalifikacyjnego;

11) jestem świadoma(-my), że Policja to formacja uzbrojona, o szczególnym reżimie dyscypliny służbowej i że jako funkcjonariusz Policji mogę być w każdym czasie delegowana(-ny) do pełnienia służby w innej jednostce organizacyjnej Policji;

12) przyjmuję do wiadomości, że: przetwarzanie moich danych osobowych odbywa się na zasadach określonych w ustawie z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000, ze zm.);

Przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych oraz niepełnych danych lub ich zatajenie może być powodem odmowy przyjęcia do służby w Policji, jak również może stanowić podstawę do wszczęcia postępowania w sprawie zwolnienia ze służby w Policji w przypadku przyjęcia kandydata do tej służby. Prawdziwość danych zawartych w części B kwestionariusza osobowego kandydata do służby w Policji oraz zapoznanie się z treścią informacji zawartych w pkt 8–12 potwierdzam własnoręcznym podpisem.

Warszawa, 15.03.2024

(miejscowość i data)

 

Jan Kowalski

(czytelny podpis kandydata do służby)

________________

* Niepotrzebne skreślić.

CZĘŚĆ C

Oświadczam, że dane zawarte w częściach A i B kwestionariusza osobowego kandydata do służby w Policji uległy / nie uległy* zmianie.

Zmiana adresu zamieszkania na ul. Nowa 1/2, 01-001 Warszawa

Warszawa, 20.04.2024

(miejscowość i data)

 

Jan Kowalski

(czytelny podpis kandydata do służby)

 

Część C kwestionariusza osobowego kandydata do służby w Policji przyjąłem.

 

Warszawa, 20.04.2024

(miejscowość i data)

 

aspirant sztabowy Anna Wiśniewska

(stopień / stanowisko*, imię i nazwisko)

________________

* Niepotrzebne skreślić.