Orzeczenie lekarskie

Nadodrzański Oddział Straży Granicznej

Rodzaj badania lekarskiego

Wstępne/kontrolne*) funkcjonariusza Straży Granicznej

ORZECZENIE LEKARSKIE nr 0123/2024

wydane na podstawie skierowania na badanie z dnia 20.03.2024r.

W wyniku badania lekarskiego i oceny narażeń występujących na stanowisku służbowym, stosownie do art. 75c ust. 8 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1643, z późn. zm.), orzeka się, że:

Anna Nowak

98051201234

ul. Kwiatowa 12, 12-345 Kwiatowo

pełniący(-ca) służbę na stanowisku służbowym Starszy Specjalista w Wydziale Operacyjno-Rozpoznawczym w Nadodrzańskim Oddziale Straży Granicznej

1) wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych jest zdolny(-na) do pełnienia służby na zajmowanym stanowisku służbowym, w warunkach służby opisanych w skierowaniu na badanie*);

2) wobec istnienia przeciwwskazań zdrowotnych jest niezdolny(-na) do pełnienia służby na zajmowanym stanowisku służbowym w warunkach służby opisanych w skierowaniu na badanie*).

Data następnego badania lekarskiego 20.03.2026r.

Uwagi lekarza: Brak.

ul. Słoneczna 2, 67-890 Słonecznie

Jan Kowalski

(pieczątka i podpis lekarza przeprowadzającego badanie − uprawnionego do wykonywania zadań służby medycyny pracy)

____________________

*) Niepotrzebne skreślić.

Pouczenie :

1. Funkcjonariusz Straży Granicznej lub przełożony może w terminie 7 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego wnieść na piśmie odwołanie wraz z jego uzasadnieniem za pośrednictwem lekarza, który je wydał, do jednego z podmiotów odwoławczych, którymi są:

   1) wojewódzki ośrodek medycyny pracy właściwy ze względu na miejsce pełnienia służby funkcjonariusza Straży Granicznej;

   2) instytut badawczy w dziedzinie medycyny pracy lub Uniwersyteckie Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni, jeżeli odwołanie dotyczy orzeczenia lekarskiego wydanego przez lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy.

2. Orzeczenie lekarskie wydane w trybie odwołania jest ostateczne.

3. Orzeczenie lekarskie jest wydawane w dwóch egzemplarzach, jeden otrzymuje osoba badana, drugi jednostka organizacyjna Straży Granicznej, w której skierowany na badanie funkcjonariusz Straży Granicznej pełni służbę.