Oświadczenie dotyczące powierzenia pracy cudzoziemcowi

Spraw Wewnętrznych i Administracji Załącznik do rozporządzenia z dnia 22.07.2015 Ministra MSW.0112.56/15 Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 22.07.2015 (poz. 1234)

WZÓR

WZÓR

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE POWIERZENIA CUDZOZIEMCOWI PRACY,

o którym mowa w art. 9 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 13.06.2014 r. o zmianie ustawy o cudzoziemcach oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 24.07.2014 r. poz. 985)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE POWIERZENIA CUDZOZIEMCOWI PRACY,

o którym mowa w art. 9 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 13.06.2014 r. o zmianie ustawy o cudzoziemcach oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 24.07.2014 r. poz. 985)

DECLARATION CONCERNING ENTRUSTING WORK TO A FOREIGNER

referred to in art. 9(1)(3) of the Act of 13.06.2014 amending the Act on foreigners and some other acts (Journal of Laws of 24.07.2014, item 985)

DECLARATION CONCERNING ENTRUSTING WORK TO A FOREIGNER

referred to in art. 9(1)(3) of the Act of 13.06.2014 amending the Act on foreigners and some other acts (Journal of Laws of 24.07.2014, item 985)

ЗАЯВА ПРО ДОРУЧЕННЯ ІНОЗЕМЦЮ ВИКОНАННЯ РОБОТИ

зазначена у ст. 9 п. 1 пп. 3 Закону від 13.06.2014 року «Про внесення змін до Закону про іноземців та деяких інших законів» (Законодавчий вісник, 24.07.2014 р., поз. 985)

ЗАЯВА ПРО ДОРУЧЕННЯ ІНОЗЕМЦЮ ВИКОНАННЯ РОБОТИ

зазначена у ст. 9 п. 1 пп. 3 Закону від 13.06.2014 року «Про внесення змін до Закону про іноземців та деяких інших законів» (Законодавчий вісник, 24.07.2014 р., поз. 985)

ЗАЯВЛЕНИЕ, КАСАЮЩЕЕСЯ ПОРУЧЕНИЯ ИНОСТРАНЦУ ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТЫ

упомянутое в ст. 9, абзац 1 п. 3 Закона от 13.06.2014 г. «Об изменении Закона ' Об иностранцах', а также некоторых других Законов» (Законодательный вестник за 24.07.2014 г., п. 985)

ЗАЯВЛЕНИЕ, КАСАЮЩЕЕСЯ ПОРУЧЕНИЯ ИНОСТРАНЦУ ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТЫ

упомянутое в ст. 9, абзац 1 п. 3 Закона от 13.06.2014 г. «Об изменении Закона ' Об иностранцах', а также некоторых других Законов» (Законодательный вестник за 24.07.2014 г., п. 985)

Uwaga! Wypełnia podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi.

Note! The declaration should be filled in by the entity entrusting work to a foreigner.

Примітка! Заповнюється суб’єктом, який доручає виконання роботи іноземцю.

Uwaga! Wypełnia podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi.

Внимание! Заполняет субъект, поручающий иностранцу выполнение работы.

Note! The declaration should be filled in by the entity entrusting work to a foreigner.

Примітка! Заповнюється суб’єктом, який доручає виконання роботи іноземцю.

Внимание! Заполняет субъект, поручающий иностранцу выполнение работы.

W przypadku podmiotu powierzającego wykonywanie pracy będącego osobą prawną albo jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej oświadczenie wypełnia osoba działająca w imieniu i na rzecz tego podmiotu.

In the case of an entity entrusting work as a legal person or organisational unit without legal personality the declaration shall be completed by a person acting in the name and on behalf of that entity.

W przypadku podmiotu powierzającego wykonywanie pracy będącego osobą prawną albo jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej oświadczenie wypełnia osoba działająca w imieniu i na rzecz tego podmiotu.

Якщо суб’єкт, який доручає виконання роботи, є юридичною особою або організацією без статусу юридичної особи, заяву заповнює особа, що діє від імені та в інтересах цього суб’єкта.

In the case of an entity entrusting work as a legal person or organisational unit without legal personality the declaration shall be completed by a person acting in the name and on behalf of that entity.

Якщо суб’єкт, який доручає виконання роботи, є юридичною особою або організацією без статусу юридичної особи, заяву заповнює особа, що діє від імені та в інтересах цього суб’єкта.

В случае, если субъектом, поручающим выполнение работы, является юридическое лицо или организационная единица, не являющаяся юридическим лицом, заявление заполняет лицо, действующее от имени и в пользу этого субъекта.

В случае, если субъектом, поручающим выполнение работы, является юридическое лицо или организационная единица, не являющаяся юридическим лицом, заявление заполняет лицо, действующее от имени и в пользу этого субъекта.

Część IV wypełnia się w przypadku powierzenia cudzoziemcowi pracy przez agencję pracy tymczasowej.

Part IV is to be completed in the case of entrusting work to a foreigner by a temporary employment agency.

Частина IV заповнюється у випадку, якщо виконання роботи доручається іноземцю агенцією тимчасоwego працевлаштування.

Część IV wypełnia się w przypadku powierzenia cudzoziemcowi pracy przez agencję pracy tymczasowej.

Часть IV заполняется в том случае, если выполнение работы иностранцу поручает агентство по предоставлению временной работы.

Part IV is to be completed in the case of entrusting work to a foreigner by a temporary employment agency.

Частина IV заповнюється у випадку, якщо виконання роботи доручається іноземцю агенцією тимчасового працевлаштування.

Часть IV заполняется в том случае, если выполнение работы иностранцу поручает агентство по предоставлению временной работы.

Przed wypełnieniem proszę o zapoznanie się z pouczeniem zawartym na stronie 5.

Please read the notice on page 6 before completing the declaration.

Перед заповненням прочитайте роз’яснення на сторінці 7.

Przed wypełnieniem proszę o zapoznanie się z pouczeniem zawartym na stronie 5.

Прежде чем Вы заполните бланк заявления, пожалуйста, оснакомьтесь с разъяснением на странице 8-9.

Please read the notice on page 6 before completing the declaration.

Перед заповненням прочитайте роз’яснення на сторінці 7.

Прежде чем Вы заполните бланк заявления, пожалуйста, оснакомьтесь с разъяснением на странице 8-9.

I. Dane cudzoziemca, któremu udzielono zezwolenia na pobyt czasowy i pracę, o którym mowa w art. 114 ust. 1 lub art. 126 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2018 r. poz. 2078, z późn. zm.), w przypadku, o którym mowa w art. 90 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o zmianie ustawy o cudzoziemcach oraz niektórych innych ustaw: / Data of a foreigner who has been granted a temporary residence and work permit referred to in Article 114(1) or Article 126 of the Act of December 12, 2013 on foreigners (Journal of Laws of 2018, item 2078, as amended), in the case referred to in Article 90(1) of the Act of December 17, 2021 amending the Act on foreigners and some other acts:

I. Dane cudzoziemca, któremu udzielono zezwolenia na pobyt czasowy i pracę, o którym mowa w art. 114 ust. 1 lub art. 126 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2018 r. poz. 2078, z późn. zm.), w przypadku, o którym mowa w art. 90 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o zmianie ustawy o cudzoziemcach oraz niektórych innych ustaw: / Data of a foreigner who has been granted a temporary residence and work permit referred to in Article 114(1) or Article 126 of the Act of December 12, 2013 on foreigners (Journal of Laws of 2018, item 2078, as amended), in the case referred to in Article 90(1) of the Act of December 17, 2021 amending the Act on foreigners and some other acts:

1. Nazwisko: / Surname: / Прізвище: / Фамилия:

Kowalski

2. Imię (imiona): / First name (first names): / Ім’я (імена): / Имя (имена):

Jan

3. Obywatelstwo: / Citizenship: / Громадянство: / Гражданство:

Ukraińskie

4. Data urodzenia: / Date of birth: / Дата народження: / Дата рождения:

12.03.1990

II. Informacja o dacie wydania decyzji o udzieleniu zezwolenia na pobyt czasowy i pracę, o którym mowa w części I, i organie, który ją wydał: / Information on the date of the decision granting the temporary residence and work permit referred to in part I and the issuing authority:

Інформація про дату видачі рішення про надання дозволу на тимчасове проживання та роботу, зазначеного у частина I, та орган, який його видав: / Информация о дате выдачи решения о предоставлении разрешения на временное проживание и работу, о котором идет речь в часть I, а также об органе, принявшем это решение:

1. Data wydania decyzji: / Date of issue of the decision: / Дата видачі рішення: / Дата принятия решения:

20.05.2023

2. Organ, który wydał decyzję: / The authority issuing the decision: / Орган, який видав рішення: / Орган, выдавший решение:

Wojewoda Mazowiecki

III. Informacje dotyczące podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi: / Information concerning the entity entrusting work to a foreigner: / Інформація про суб’єкт, який доручає виконання роботи іноземцю: / Информация о субъекте, поручающем иностранцу выполнение работы:

1. Nazwa/imię i nazwisko: / Organisation’s name/name and surname: / Назва/ім'я та прізвище: / Название/имя и фамилия:

Firma Testowa Sp. z o.o./Anna Nowak

2. Adres siedziby/miejsce zamieszkania (łącznie z krajem): / Address of registered office/place of residence (including country): / Адреса місцезнаходження/ місце проживання (включаючи країну): / Юридический адрес/место проживания (включая страну):

ul. Testowa 1, 00-000 Warszawa, Polska

3. Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze), a w przypadku osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej – nazwa dokumentu tożsamości, seria i numer: / The legal basis of the activity (the name of the register and the number of entry in the register) and, in the case of natural persons not running an economic activity – the name, series and number of the identity document: / Правові підстави діяльності (назва реєстру та номер запису в реєстрі), а у випадку фізичних осіб, які не здійснюють підприємницьку діяльність, – назва документа, що посвідчує особу, серія та номер: / Юридическое основание для ведения предпринимательской деятельности (название судебного регистра и номер в регистре). Если выполнение работы поручает физическое лицо, не занимающееся предпринимательской деятельностью – название документа, удостоверяющего личность, его серия и номер:

KRS, 0000000000 i NIP 1234567890

4. Inne formy identyfikacji podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi : / Other forms of identification of the entity entrusting work to a foreigner: / Інші форми ідентифікації особи, яка доручає виконання роботи іноземцю: / Другие формы идентификации субъекта, поручающего иностранцу выполнение работы:

Numer PESEL (dotyczy osób fizycznych, jeżeli został nadany): / PESEL number (for natural persons, if applicable): / Номер PESEL (для фізичних осіб, якщо є): / Персональный номер PESEL (касается физических лиц, если он присвоен):

12345678901

Numer REGON (jeżeli został nadany): / REGON number (if applicable): / Номер REGON (якщо є): / Номер в регистре субъектов народного хозяйства – REGON (если присвоен):

123456789

IV. Informacje dotyczące pracodawcy użytkownika: / Information on the employer user: / Інформація про роботодавця користувача: / Информация, касающаяся работодателя пользователя:

1. Nazwa/imię i nazwisko: / Organisation’s name/Name and surname: / Назва/ім'я та прізвище: / Название/имя и фамилия:

Firma Testowa Sp. z o.o./Anna Nowak

2. Adres siedziby/miejsce zamieszkania (łącznie z krajem): / Address of registered office/place of residence (including country): / Адреса місцезнаходження / місце проживання (включаючи країну): / Юридический адрес/место проживания (включая страну):

ul. Testowa 1, 00-000 Warszawa, Polska

3. Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze), a w przypadku osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej – nazwa dokumentu tożsamości, seria i numer: / The legal basis of the activity (the name of the register and the number of entry in the register) and, in the case of natural persons not running an economic activity – the name, series and number of the identity document: / Правові підстави діяльності (назва реєстру та номер запису в реєстрі), а у випадку фізичних осіб, які не здійснюють підприємницьку діяльність – назва документа, що посвідчує особу, серія та номер: / Юридическое основание для ведения предпринимательской деятельности (название судебного регистра и номер в регистре). Если выполнение работы поручает физическое лицо, не занимающееся предпринимательской деятельностью – название документа, удостоверяющего личность, его серия и номер:

KRS, 0000000000 i NIP 1234567890

4. Inne formy identyfikacji pracodawcy użytkownika: / Other forms of employer user identification: / Інші форми ідентифікації роботодавця користувача: / Другие формы идентификации работодателя пользователя:

Numer PESEL (dotyczy osób fizycznych, jeżeli został nadany): / PESEL number (for natural persons, if applicable): / Номер PESEL (для фізичних осіб, якщо є): / Персональный номер PESEL (касается физических лиц, если он присвоен):

12345678901

Numer REGON (jeżeli został nadany): / REGON number (if applicable): / Номер REGON (якщо є): / Номер в регистре субъектов народного хозяйства – REGON (если присвоен):

123456789

V. Informacje na temat pracy, która ma być powierzona cudzoziemcowi: / Information on the work to be entrusted to the foreigner: / Інформація про роботу, яка доручається іноземцю: / Информация о работе, выполнение которой поручается иностранцу:

1. Stanowisko/rodzaj pracy: / Position/type of work: / Посада/вид роботи: / Должность/вид работы:

Programista

2. Miejsce wykonywania pracy: / Place of work: / Місце виконання роботи: / Место выполнения работы:

ul. Testowa 1, 00-000 Warszawa, Polska

3. Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca (stosunek prawny, który podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi nawiązał z cudzoziemcem lub ma zamiar z nim nawiązać: stosunek pracy/umowa zlecenia): / Legal basis for work performance by a foreigner (legal relationship that the entity entrusting work to a foreigner has established with the foreigner or intends to establish with him: employment relationship/contract of mandate): / Правові підстави для виконання роботи іноземцем (правовідносини, у які суб'єкт, який доручає виконання роботи іноземцю, вступив або має намір вступити з іноземцем з іноземцем: трудові відносини/договір доручення): / Юридическое основание для выполнения иностранцем работы (юридические отношения, в которые субъект, поручающий иностранцу выполнение работы, вступил с иностранцем или же намерен вступить: трудовой договор/договір поручення):

Umowa o pracę

4. Wymiar czasu pracy (etat); w przypadku cudzoziemca zatrudnionego na podstawie umowy zlecenia – liczba godzin pracy w tygodniu: / Working time (full-time); in the case of a foreigner employed on the basis of contracts of mandate – the number of working hours per week: / Робочий час (повний робочий день); у випадку іноземцем, які працюють за договорами доручення – кількість робочих годин на тиждень: / Продолжительность рабочего времени (ставка); если иностранец принят на работу на основании договора поручения – число часов работы в неделю:

Pełny etat

5. Proponowana wysokość miesięcznego lub rocznego wynagrodzenia brutto lub stawki godzinowej brutto (wyrażona w złotych polskich): / The proposed gross monthly or annual salary or hourly rate (expressed in PLN): / Пропонована сума місячної або річної заробітної платы брутто або ставка за годину брутто (у польських злотих): / Предлагаемый размер месячной или годовой заработной платы брутто, или почасовой брутто-ставки (в польских злотых):

8000 PLN

(słownie) / (in words) / (прописом) / (прописью)

osiem tysięcy złotych

6. Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy: / The scope of primary duties of the position at work: / Перелік основних обов'язків на робочому місці: / Описание основных обязанностей, которые иностранец должен выполнять на рабочем месте:

Tworzenie oprogramowania, testowanie, analiza wymagań

7. Okres, w jakim praca będzie wykonywana: / The period during which the work will be carried out: / Період, протягом якого виконуватимуться роботи: / Период выполнения работы:

Od: / From: / З: / С: 01.06.2023 Do: / To: / По: / По: 31.05.2026

Data i podpis podmiotu powierzającego wykonywanie cudzoziemcowi pracy lub osoby działającej w imieniu i na rzecz tego podmiotu (imię i nazwisko): / Date and signature of the entity entrusting work to a foreigner or a person acting in the name and on behalf of this entity (name and surname): / Дата та підпис суб’єкта, який доручає виконання роботи іноземцю або особи, яка діє від імені та в інтересах цього суб’єкта (ім’я та прізвище): / Дата и подпись субъекта, поручающего иностранцу выполнение работы или лица, действующего от имени и в пользу этого субъекта (имя и фамилия):

25.05.2023

(podpis – imię i nazwisko) / (signature – name and surname) / (підпис – ім'я та прізвище) / (подпись – имя и фамилия)

Anna Nowak