Oświadczenie mieszkaniowe

.................................................................

(Jan Kowalski Jan) UWAGA: WYPEŁNIAJĄ TYKO OSOBY

................................................................. ZAINTERESOWANE PRZELANIEM

(sierż. szt.) NALEŻNOŚCI NA KONTO BANKOWE.

................................................................. Proszę o przelanie należności na moje konto

(2023-10-26 w Banku:

2023-10-27) ................................................................. NAZWA BANKU: PKO BP

(2023-10-26 - KWP Kraków) NUMER KONTA: 12 3456 7890 1234 5678 9012 3456

.................................................................

(2023-10-27 KWP Kraków)

DATA I CZYTELNY PODPIS

.................................................................

(123-456-789)

OŚWIADCZENIE MIESZKANIOWE

do ustalenia uprawnień do równoważnika pieniężnego za brak lokalu

mieszkalnego oraz jego wysokości

Oświadczam, że nie posiadam lokalu mieszkalnego i ubiegam się o przyznanie równoważnika pieniężnego za jego brak za okres od 01.01.2023 do 31.12.2023

TABELA NR 1

Rodzaj lokalu mieszkalnego ul. Kwiatowa 12/3, 30-001 Kraków

Jan Kowalski sierż. szt.

Rozkaz Personalny KWP Kraków nr 123/2023

Spółdzielcze lokatorskie/własnościowe

Komunalne

Lokal mieszkalny stanowiący odrębną nieruchomość

Dom

Inne – podać jakie (niepotrzebne skreślić)

W powyższym lokalu zamieszkują następujący członkowie rodziny w rozumieniu art. 89 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2020 r. poz. 360):

TABELA NR 2

Lp. IMIĘ NAZWISKO STOPIEŃ DATA URODZENIA STAN CYWILNY DATA ŚLUBU DATA ROZWODU CZY POLICJANT

DATA ŚMIERCI MIEJSCE ZAMELDOWANIA

1. Anna Kowalska żona 1990-05-10 zamężna 2012-08-15 - nie

2. Adam Kowalski syn 2015-11-22 kawaler - - nie

3.

4.

5.

6.

Normy powierzchni mieszkalnej przysługujące z innego tytułu policjantowi – emerytowi:

1. Jan z tytułu służby wojskowej na okres 5 lat

2.

W przypadku gdy członkowie rodziny nie zamieszkują z policjantem, podać informacje dot. zajmowanego przez nich lokalu (według wzoru z tabeli nr 1) Brak

Oświadczam, że nie posiadam lokalu mieszkalnego/domu będącego przedmiotem spadku w Krakowie ul. Polna 1 o pow. mieszk. 50 m2.

Członkowie mojej rodziny pobierają świadczenia:

1. za remont lokalu mieszkalnego – podać kto i z jakiej jednostki Brak

2. emeryturę (rentę, rentę rodzinną) – podać kto Brak

3. za brak lokalu – podać kto i z jakiej jednostki Brak

Korzystałem (dot. także małżonka) z pomocy finansowej na budownictwo mieszkaniowe Nie korzystałem

Posiadam lokal mieszkalny w miejscowości, z której czas dojazdu do miejsca pełnienia służby publicznymi środkami komunikacji, łącznie z przesiadkami, przekracza 2 godziny w obie strony zgodnie z rozkładem jazdy Nie posiadam

(ul. Kwiatowa 12/3, 30-001 Kraków KWP Kraków autobus 1 godzina)

Za zajmowany lokal mieszkalny opłacam czynsz wolny (załączam umowę najmu)

Nie podnajmuję zajmowanego lokalu mieszkalnego w całości lub w części.

Informacje dodatkowe (np.: zajmowanie tymczasowej kwatery) Brak

podpis

Kraków 2023-10-27

_______

* Niepotrzebne skreślić.

UWAGA:

Informacje zawarte w oświadczeniu wykorzystywane będą wyłącznie w celu ustalenia prawa policjanta (emeryta, rencisty policyjnego) do lokalu mieszkalnego i świadczeń finansowych z nim związanych.