Oświadczenie o osiąganiu przychodu

EROP

Oświadczenie o osiąganiu przychodu

Instrukcja wypełnianiaWypełnij ten formularz oświadczenia, jeśli jako osoba uprawniona do:– wcześniejszej emerytury,– emerytury pomostowej,– nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego,– renty z tytułu niezdolności do pracy,– renty rodzinnej,– renty socjalnej,podejmujesz pracę zarobkową, która podlega obowiązkowi ubezpieczeń społecznych, pracę w służbach mundurowych(np. w Policji) albo pracę lub działalność za granicą i w związku z tym musisz złożyć oświadczenie o osiąganiuprzychodu. Za pomocą tego formularza poinformuj nas również o zamiarze osiągania przychodu w innej wysokościniż ta, którą podałeś nam poprzednio.Zanim wypełnisz formularz, zapoznaj się z dołączoną do niego Informacją.

Ważne!Jeśli dane adresowe podane w tym wniosku są inne niż ostatnio zgłoszone, dane te przyjmiemy jakoobowiązujące i ich podanie potraktujemy na równi z wnioskiem o ich zmianę.

1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

Twoje dane

85031205478

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

7894561230Podaj, jeśli Twoim identyfikatorem podatkowym jest NIP

ANNA

KOWALSKA

505123456Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie.To pole jest dobrowolne

Adres zamieszkania

ul. Kwiatowa 12

01-234 Warszawa Polska

mazowieckie Polska

PolskaPodaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 3

EROP

Adres do korespondencji

ul. Polna 25 m. 10

80-123 Gdańsk Polska

pomorskie Polska

PolskaPodaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

Dane dotyczące świadczenia

Podaj placówkę ZUS Oddział w Gdańsku, która wypłaca świadczenie, oraz ZUS-10-GDA/2023-05-15

Oświadczenia

1. Oświadczam, że osiągam przychód z tytułu:

pracy w ramach stosunku pracy

pracy za granicąJeżeli tak, podaj Berlin, Niemcy

pracy na podstawie umowy zlecenia i umowy agencyjnej/ współpracy przy wykonywaniu tych umów

pozarolniczej działalności/ współpracy przy prowadzeniu tej działalności

Skład: Poligrafia Drukarnia XYZ/ul. Drukarska 1; zam. nr 12345 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 3

EROP

2. Oświadczam, że zamierzam osiągać przychody w wysokości, która:
nie powoduje zawieszenia ani powoduje zmniejszenie powoduje zawieszenie
świadczeń świadczeń świadczeń

3. Oświadczam, że przychody, które będą powodowały zawieszenie świadczenia, będę osiągać z tytułu zatrudnienia:

Ważne! Poniższe oświadczenie (pkt 4) dotyczy Cię, jeśli pobierasz rentę z tytułu niezdolności do pracy spowodowanejwypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową i masz równocześnie prawo do:– emerytury, w tym do emerytury przyznanej przez inny niż jednostka ZUS organ rentowy– renty z tytułu przekazania gospodarstwa rolnego na własność państwa– uposażenia w stanie spoczynku przyznanego ze względu na wiek

4. W związku z oświadczeniem o osiąganiu przychodu oraz z tym, że chociaż przysługuje mi więcej niż jedno świadczenie, mogępobierać tylko jedno, oświadczam, że zamierzam pobierać poniżej wskazane świadczenie:

Sposób odbioru odpowiedzi
w placówce ZUS (osobiście pocztą na adres wskazany we wniosku na moim koncie na Platformie
lub przez osobę upoważnioną) Usług Elektronicznych (PUE ZUS)

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku podaję zgodnie z prawdą, co potwierdzam złożonym podpisem.

15
05 / 2023 / 2023 ANNA KOWALSKA

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronieinternetowej ZUS pod adresem: www.zus.pl

Skład: Poligrafia Drukarnia XYZ/ul. Drukarska 1; zam. nr 12345 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 3 z 3