Oświadczenie o zamiarze świadczenia usługi transgranicznej

OŚWIADCZENIE

o zamiarze świadczenia usługi transgranicznej na terytorium

1)

Rzeczypospolitej Polskiej

I. Dane usługodawcy

2)

PAN PANI

Imię (imiona): Jan Maria

Nazwisko: Kowalski

Nazwisko rodowe: Nowak

Obywatelstwo: Niemieckie

Data urodzenia: dzień 12 miesiąc 05 rok 1980

Miejsce urodzenia: państwo Niemcy miejscowość Berlin

Państwo usługodawcy: Niemcy

Nazwa zawodu regulowanego/działalności regulowanej wykonywanej w państwie usługodawcy (w języku państwa usługodawcy i w języku polskim):

Architekt / Architekt

Dane do kontaktu w państwie usługodawcy

Adres: Hauptstraße 123, 10117 Berlin, Niemcy

Numer telefonu (z numerem kierunkowym państwa i miejscowości):

+49 30 12345678

Faks (z numerem kierunkowym państwa i miejscowości):

+49 30 87654321

E-mail: [email protected]

3)

Dane do kontaktu w Rzeczypospolitej Polskiej

Adres: ul. Marszałkowska 1, 00-001 Warszawa, Polska

Numer telefonu (z numerem kierunkowym miejscowości):

+48 22 9876543

Faks (z numerem kierunkowym miejscowości):

+48 22 3216549

E-mail: [email protected]

II. Oświadczenie o zamiarze świadczenia usługi transgranicznej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

OŚWIADCZAM, ŻE W ROKU 2024 ZAMIERZAM ŚWIADCZYĆ USŁUGĘ TRANSGRANICZNĄ NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ W ZAWODZIE REGULOWANYM/DZIAŁALNOŚCI REGULOWANEJ

Architekt

(nazwa zawodu regulowanego/działalności regulowanej w Rzeczypospolitej Polskiej)

2)

OŚWIADCZENIE SKŁADAM:

PO RAZ PIERWSZY

OŚWIADCZAM, ŻE W ODNIESIENIU DO STANU POTWIERDZONEGO DOKUMENTAMI DOŁĄCZONYMI DO POPRZEDNIEGO OŚWIADCZENIA Z DNIA 4)

15.07.2023

ZASZŁA NIE ZASZŁA

ISTOTNA ZMIANA STANU POTWIERDZONEGO TYMI DOKUMENTAMI.

III. Informacja o posiadanej polisie ubezpieczeniowej lub innych środkach indywidualnego albo zbiorowego ubezpieczenia

POSIADAM POLISĘ UBEZPIECZENIOWĄ LUB INNY ŚRODEK INDYWIDUALNEGO ALBO ZBIOROWEGO UBEZPIECZENIA W ZWIĄZKU Z WYKONYWANIEM DANEGO ZAWODU REGULOWANEGO/DZIAŁALNOŚCI REGULOWANEJ, 2)

WYMAGANE NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ:

ТАK

Nazwa ubezpieczyciela: Allianz

Numer polisy ubezpieczeniowej lub innego środka indywidualnego albo zbiorowego ubezpieczenia: PL1234567890

IV. Wykaz dokumentów dołączonych do oświadczenia

1. Dokument potwierdzający obywatelstwo usługodawcy

2. Zaświadczenie, że usługodawca wykonuje zawód regulowany albo działalność regulowaną zgodnie z prawem w państwie usługodawcy oraz że nie obowiązuje go zakaz - nawet czasowy - wykonywania tego zawodu albo tej działalności 7)

3. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe usługodawcy:

1) Dyplom ukończenia studiów architektonicznych

2) Certyfikat uprawniający do wykonywania zawodu architekta w Niemczech

3)

4)

5)

4. Dokument potwierdzający wykonywanie przez usługodawcę danego zawodu regulowanego albo danej działalności regulowanej przez co najmniej rok w okresie 8)

ostatnich dziesięciu lat albo ukończenie kształcenia regulowanego

5. ZAŚWIADCZENIE O BRAKU ZAWIESZENIA PRAWA WYKONYWANIA DZIAŁALNOŚCI REGULOWANEJ LUB O NIEKARALNOŚCI9)

6. Oświadczenie potwierdzające znajomość języka polskiego w stopniu niezbędnym do wykonywania zawodu regulowanego10)

7. Zaświadczenie określające charakter, okres i rodzaj wykonywanej działalności regulowanej, wydane przez państwo usługodawcy11)

Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe.

Warszawa 20.10.2023 (podpis usługodawcy)