Oświadczenie podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi

Załącznik nr 15

WZÓR

Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi(Jan Kowalski/Firma "Kowalski i Synowie") ................................................................(ul. Polna 12, 00-001 Warszawa) ...........................................................

OŚWIADCZENIE PODMIOTU POWIERZAJĄCEGO WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWIDOTYCZĄCE OKOLICZNOŚCI, O KTÓRYCH MOWA W ART. 88J UST. 1 PKT 3–7 USTAWY Z DNIA 16 grudnia 2013 R.O PROMOCJI ZATRUDNIENIA I INSTYTUCJACH RYNKU PRACY

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz.U. z 2022 r. poz. 1138, z późn. zm.).

Oświadczam, że podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi lub osoba, która działała w jego imieniu:

*

1)  był(a) /  nie był(a) prawomocnie ukarany(-na) za wykroczenie określone w art. 120 ust. 3–5 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy;

2) w ciągu dwóch lat od uznania za winnego popełnienia czynu, o którym mowa w art. 120 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy,  był(a) /  nie był(a) ponownie prawomocnie ukarany(-na) za podobne wykroczenie;

*

3)  był(a) /  nie był(a) ukarany(-na) za popełnienie czynu z art. 218–221 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny;

*

4)  był(a) /  nie był(a) ukarany(-na) za popełnienie czynu z art. 270–275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny w związku z postępowaniem o wydanie zezwolenia na pracę, jak również  jest/  nie jest podmiotem zarządzanym lub kontrolowanym przez osobę ukaraną za popełnienie takiego czynu;

*

5)  był(a) /  nie był(a) ukarany(-na) za popełnienie czynu, o którym mowa w art. 189a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, lub w innym państwie na podstawie przepisów Protokołu o zapobieganiu, zwalczaniu oraz karaniu za handel ludźmi, w szczególności kobietami i dziećmi, uzupełniającego Konwencję Narodów Zjednoczonych przeciwko międzynarodowej przestępczości zorganizowanej, jak również  jest /  nie jest podmiotem zarządzanym lub kontrolowanym przez osobę ukaraną za popełnienie takiego czynu.

............................................................ .............................................................. ...............................................................(ul. Polna 12, 00-001 Warszawa, 2023-10-27) (Jan Kowalski) (podpis podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi)

POUCZENIE

1. Oświadczenie składa podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi, który występuje z wnioskiem o:   a) wydanie zezwolenia na pracę,   b) wydanie zezwolenia na pracę sezonową,   c) wydanie przedłużenia zezwolenia na pracę,   d) wydanie przedłużenia zezwolenia na pracę sezonową.

2. Oświadczenie składane pod rygorem odpowiedzialności karnej nie może zostać złożone przez pełnomocnika niebędącego prokurentem podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi.

3. Pkt 4 oświadczenia nie wypełnia się w przypadku:   a) wniosku o wydanie zezwolenia na pracę sezonową,   b) wniosku o wydanie przedłużenia zezwolenia na pracę sezonową.

*

Zaznaczyć odpowiednie pole.

43