Oświadczenie w sprawie świadczenia długoterminowego

ERO

Oświadczenie w sprawie świadczenia długoterminowegodotyczące przyznania/ ponownego ustalenia wysokości/podjęcia wypłaty tego świadczenia – od dnia spełnienia warunków

Instrukcja wypełnianiaWypełnij ten formularz, jeśli chcesz, abyśmy – w związku z obowiązywaniem stanu zagrożenia epidemicznego/ stanuepidemii związanych z COVID-19, w zależności od tego, o co wnioskujesz:– przyznali Ci świadczenie,– ponownie ustalili wysokość przyznanego Ci świadczenia,– podjęli wypłatę przyznanego Ci świadczeniaod dnia spełnienia wymaganych warunków, nie wcześniej jednak niż od 01.03.2022 r.

Zanim wypełnisz formularz, zapoznaj się z Informacją zamieszczoną na drugiej stronie.

1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

Twoje dane

98051201234

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

JAN

KOWALSKI

505123456Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie.To pole jest dobrowolne

Informacja o wnioskuOświadczenie dotyczy wniosku o przyznanie, ponowne ustalenie wysokości lub podjęcie wypłaty świadczeniaz dnia                             24.05.2023 r. (podaj datę sporządzenia tego wniosku).

OświadczenieW związku z wnioskiem oświadczam, że wnoszę o:    przyznanie świadczenia, o które wnioskuję, od dnia spełnienia wymaganych warunków, nie wcześniej niż od 01.03.2022 r.

    ponowne ustalenie wysokości przyznanego mi świadczenia, od dnia spełnienia wymaganych warunków, nie wcześniej niż    od 01.03.2022 r.

    podjęcie wypłaty przyznanego mi świadczenia, od dnia spełnienia wymaganych warunków, nie wcześniej niż od 01.03.2022 r.

    podjęcie wypłaty przyznanego mi świadczenia od miesiąca wskazanego we wniosku, nie wcześniej niż od 01.03.2022 r.    (zaznacz tę opcję, jeśli zawiesiliśmy Ci świadczenie na Twój wniosek i we wniosku o podjęcie wypłaty wskazałeś miesiąc,    od którego ma być wypłacone świadczenie).

Jeśli oświadczenie składasz później niż wniosek w sprawie świadczenia – podaj placówkę Zakład Ubezpieczeń Społecznych, w której złożyłeś wniosek.

25.05.2023 r. Czytelny podpis

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 2

ERO

INFORMACJA

1. Jeśli nie później niż w ciągu 30 dni po ustaniu obowiązywania stanu zagrożenia epidemicznego albo stanu epidemii   związanych z COVID-19 zgłosiłeś wniosek o przyznanie, ponownie ustalenie wysokości lub podjęcie wypłaty   emerytury, renty lub innego świadczenia o charakterze długoterminowym (np. świadczenia uzupełniającego   przysługującego osobom niezdolnym do samodzielnej egzystencji czy nauczycielskiego świadczenia   kompensacyjnego), możemy przyznać, ponownie obliczyć lub podjąć wypłatę tych świadczeń od dnia spełnienia   wymaganych warunków – nie wcześniej jednak niż od 01.03.2022 r. Będziemy mogli to zrobić, jeśli wypełnisz   i złożysz formularz niniejszego oświadczenia.

   W przypadku przedłożenia oświadczenia Twój wniosek w sprawie świadczenia zakwalifikujemy tak, jakby był   złożony w dacie spełnienia warunków do przyznania, ponownego ustalenia wysokości lub podjęcia wypłaty   świadczenia – nie wcześniej jednak niż 01.03.2022 r.

   Jeżeli przepisy umożliwiające przyznanie, ponowne ustalenie wysokości lub podjęcie wypłaty świadczenia   weszły w życie po 01.03.2022 r. – odpowiednio przyznanie, ponowne ustalenie wysokości lub podjęcie   wypłaty emerytury, renty lub innego świadczenia o charakterze długoterminowym – w razie złożenia niniejszego   oświadczenia – może nastąpić od dnia spełnienia wymaganych warunków, nie wcześniej jednak niż od dnia   wejścia w życie tych przepisów.

2. Oświadczenie najlepiej złóż wraz z wnioskiem o przyznanie, ponowne ustalenie wysokości lub podjęcie wypłaty   świadczenia. Możesz złożyć je także później. Abyśmy mogli uwzględnić Twoje żądanie wyrażone w tym   oświadczeniu, powinieneś złożyć je przed dniem uprawomocnienia się decyzji wydanej w wyniku rozpatrzenia   Twojego wniosku o przyznanie, ponowne ustalenie wysokości lub podjęcie wypłaty świadczenia, tj. w ciągu   miesiąca od dnia doręczenia tej decyzji.

3. Jeżeli złożysz wniosek o przyznanie lub przeliczenie świadczenia za okres wsteczny, składniki obliczenia   świadczenia mogą być inne niż te, które zostały przyjęte do obliczenia świadczenia w ostatniej decyzji,   np. kwota zwaloryzowanych składek i kapitału początkowego zapisana na Twoim koncie może być niższa,   a średnie dalsze trwanie życia może być dłuższe. Może to skutkować ustaleniem świadczenia w kwocie niższej   w porównaniu do kwoty ustalonej poprzednią decyzją. Różnica w wysokości świadczenia wypłaconego na   podstawie poprzedniej decyzji a świadczeniem obliczonym zgodnie z wnioskiem i przyznanym od wcześniejszej   daty stanowi nienależne świadczenie. W takiej sytuacji musisz liczyć się z koniecznością zwrotu nadpłaconej   kwoty świadczenia.

4. Oświadczenie możesz wycofać wyłącznie wraz z wnioskiem w sprawie świadczenia, najpóźniej do dnia   uprawomocnienia się decyzji wydanej w wyniku rozpatrzenia wniosku.

5. Oświadczenie nie dotyczy Cię, jeśli ubiegasz się o świadczenie przyznawane od daty wskazanej w decyzji Prezesa   Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Chodzi o:   — emerytury i renty, o których mowa w art. 104 ustawy z dnia 16 kwietnia 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach      związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19,   — rodzicielskie świadczenie uzupełniające, o którym mowa w art. 106 ustawy z dnia 16 kwietnia 2020 r.      o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem      COVID-19 oraz   — emerytury i renty, o których mowa w art. 103 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach      związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19.

Ważne!Szczegółowe informacje związane ze złożeniem oświadczenia uzyskasz w najbliższej placówce Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (także w ramache-wizyty; więcej informacji na www.zus.pl) lub w Centrum Obsługi Telefonicznej pod numerem 22 560 16 00.

Podstawa prawna:Art. [NUMER] ustawy z dnia [DATA] r. ([SYGNATURA])

Informacje, o których mowa w art. [NUMER] ustawy z dnia [DATA] r. ([SYGNATURA]), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych Zakładu Ubezpieczeń Społecznych oraz na stronieinternetowej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych pod adresem: www.zus.pl

Skład: Poligrafia Zakładu Ubezpieczeń Społecznych; zam. nr ZUS/RPP-W/10/2022 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 2