Oświadczenie Zleceniobiorcy

OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY DLA CELÓW PODATKOWYCH I UBEZPIECZENIOWYCH DO UMOWY ZLECENIA nr ZS/2023/12/01 z dnia 01.12.2023 - 31.12.2023

DANE OSOBOWE ZLECENIOBIORCY

1. Nazwisko: Kowalski

2. Imię (imiona): Jan Maria

3. Data i miejsce urodzenia: 15.03.1980 Warszawa

4. Obywatelstwo: Polska

5. PESEL: 80031501234

6. NIP 1234567890

ADRES ZAMIESZKANIA DLA CELÓW PODATKOWYCH

1. Miejscowość Warszawa

2. Kod pocztowy 00-123 -

3. Ulica Kwiatowa nr domu 12 nr mieszkania 3

4. Województwo Mazowieckie

5. Kraj Polska

6. Oddział NFZ Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ

7. Urząd Skarbowy Pierwszy Urząd Skarbowy Warszawa-Śródmieście

ADRES DO KORESPONDENCJI (gdy adres do korespondencji nie jest tożsamy z adresem zamieszkania)

1. Miejscowość Warszawa

2. Kod pocztowy 00-123 -

3. Ulica Kwiatowa nr domu 12 nr mieszkania 3

4. Województwo Mazowieckie

5. Kraj Polska

OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY

Oświadczam, że:

1. Jestem/nie jestem* jednocześnie zatrudniona/ny na podstawie umowy o pracę lub równorzędnej (bez względu na wymiar czasu pracy i osobę pracodawcy) w Firma XYZ Sp. z o.o. (nazwa zakładu pracy)

Moje wynagrodzenie ze stosunku pracy w kwocie brutto wynosi*: - co najmniej wynagrodzenie minimalne, - mniej niż wynagrodzenie minimalne.

2. Jestem/nie jestem* jednocześnie ubezpieczona/ny (ubezpieczenie emerytalne i rentowe) jako osoba wykonująca pracę nakładczą; umowę zlecenia lub agencyjną.

3. Jestem/nie jestem* ubezpieczona/ny (ubezpieczenie emerytalne i rentowe) z innych tytułów (np. działalność gospodarcza, KRUS) Działalność gospodarcza (podać tytuł)

4. Jestem/nie jestem* emerytem lub rencistą - nr świadczenia ZUS 1234567890

5. Jestem/nie jestem* uczniem szkoły ponadpodstawowej lub studentem i nie ukończyłam/łem 26 lat.

6. Jestem/nie jestem* bezrobotny/a zarejestrowany/a w Powiatowym Urzędzie Pracy w Warszawa i pobieram/nie pobieram zasiłek dla bezrobotnych.

7. Przebywam/nie przebywam* na urlopie macierzyńskim/wychowawczym* od dnia 01.01.2023.

8. Posiadam/nie posiadam* orzeczenie o niepełnosprawności w stopniu Lekki na okres od 01.01.2022 do 01.01.2024.

9. Wnoszę/nie wnoszę* o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym.

* niewłaściwe skreślić

Oświadczam, iż wszystkie informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, a odpowiedzialność karna za podanie informacji niezgodnych z prawdą lub ich zatajenie jest mi znana. Zobowiązuję się do poinformowania na piśmie Zleceniodawcy w terminie 5 dni od dnia wystąpienia wszelkich zmianach dotyczących treści niniejszego oświadczenia oraz przejmuję odpowiedzialność z tytułu niedotrzymania powyższego zobowiązania.

01.12.2023 (data i podpis Zleceniobiorcy)

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH ZGODNIE Z ART. 13 RODO

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej „RODO”, informuję, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest ABC Sp. z o.o. ul. Polna 12, 00-200 Warszawa, tel. 123 456 789 (nazwa i adres oraz dane kontaktowe)

2. Inspektorem ochrony danych osobowych w ABC Sp. z o.o. jest Pani/Pani Anna Nowak, [email protected], 123 456 789 (imię i nazwisko, kontakt: adres e-mail, nr telefonu)

3. Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą w celach podatkowych i ubezpieczeniowych związanych z umową zlecenia nr ZS/2023/12/01 z dnia 01.12.2023.

4. Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą na podstawie ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych oraz art. 6 ust. 1 lit. c) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO).

5. Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane przez upoważnionych pracowników administratora danych osobowych.

6. Dane osobowe podlegają ujawnianiu następującym odbiorcom: podmioty świadczące usługi informatyczne wobec Administratora a także Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

7. Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. W przypadku takiego zamiaru zostanie Pani/Pan odrębnie poinformowana/y.

8. Dane osobowe będą przechowywane przez okres zgodny z obowiązującymi przepisami archiwalnymi, tj. m.in. ustawą z 14.07.1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2020 r. poz. 164) i rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z 18.01.2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz.U. z 2011 r. Nr 14 poz. 67 ze zm.).

9. Ma Pani/Pan prawo do: - dostępu do swoich danych osobowych i uzyskania kopii, - sprostowania swoich danych, - ograniczenia ich przetwarzania, - wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych.

10. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi dotyczącej niezgodności przetwarzania przekazanych danych osobowych z RODO do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.

11. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe, gdyż przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa.

12. Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany. Nie będą podlegać profilowaniu.

01.12.2023 (data i podpis Zleceniobiorcy)