Potwierdzenie delegowania kierowcy

Infrastruktury z dnia 7 sierpnia 2023 r. (poz. …)

WZÓR

POTWIERDZENIE DELEGOWANIA KIEROWCY NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ

POLSKIEJ Z PAŃSTWA TRZECIEGO/

CONFIRMATION OF A POSTING DECLARATION OF A DRIVER POSTED TO THE REPUBLIC OF

POLAND FROM A THIRD COUNTRY

Należy wypełnić na komputerze lub maszynowo łacińskimi znakami i podpisać przed rozpoczęciem podróży/

To be filled in on a computer or typewriter in Latin characters and signed before a journey

1. Nazwa przewoźnika drogowego/Company’s name

Trans-Sped Jan Kowalski

2. Adres siedziby przewoźnika albo jego adres zamieszkania (ulica i numer, kod pocztowy, miejscowość, państwo)/Company’s address or carrier address of residence (Street address, postal code, city, country)

ul. Polna 12, 00-123 Warszawa, Polska

ul. Polna 12, 00-123 Warszawa, Polska

3. Numer telefonu przewoźnika drogowego (w tym międzynarodowy numer kierunkowy)/Company’s telephone number (including international prefix)

+48 123 456 789

4. Adres e-mail przewoźnika drogowego/Company’s e-mail address

[email protected]

5. Numer zezwolenia wymaganego w międzynarodowym transporcie drogowym lub formularza jazdy*)/Number of permit to perform international road transport or number of journey form*)

PL-123456789

6. Imię i nazwisko kierowcy/Driver’s first name and surname

Ivan Ivanov

7. Adres zamieszkania kierowcy (ulica i numer, kod pocztowy, miejscowość, państwo)/Driver’s address of residence (Street address, postal code, city, country)

ul. Kwiatowa 5, 22-333 Mińsk, Białoruś

ul. Kwiatowa 5, 22-333 Mińsk, Białoruś

8. Numer prawa jazdy kierowcy/Driver’s driving licence number

BY-987654321

9. Data rozpoczęcia obowiązywania umowy o pracę kierowcy lub dokumentu równoważnego z taką umową, lub innej umowy, na podstawie której kierowca delegowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej z państwa trzeciego wykonuje przewozy drogowe na rzecz tego przewoźnika, oraz właściwe dla tej umowy prawo (dzień/miesiąc/rok)/Date of commencement of the driver's employment contract or of the document equivalent to such a contract, or another contract on the basis of which a driver posted to the territory of the Republic of Poland from a third country carries out road transport operations for that haulier, and the law applicable to it (day/month/year)

01/01/2023

10. Numer rejestracyjny pojazdu silnikowego, którym wykonywany jest przewóz objęty delegowaniem/Number plates of the motor vehicle by which the carriage covered by the posting rules is performed

WW12345

11. Rodzaj przewozu objętego zasadami delegowania (przewóz rzeczy, przewóz osób, przewóz międzynarodowy lub przewóz kabotażowy)/Type of carriage covered by the posting rules (carriage of goods, carriage of passengers, international carriage or cabotage operation)

Przewóz rzeczy, przewóz międzynarodowy

12. Miejscowość/place: Warszawa

13. Data (dzień/miesiąc/rok)/date (day/month/year):15/08/2023

14. Podpis kierowcy/Driver’s signature

15. Podpis przewoźnika drogowego/Carrier’s signature

Objaśnienia/Explanatory notes:

*) Wypełnić jeśli wymagane jest zezwolenie w międzynarodowym transporcie drogowym/To be filled in if permit to perform international road transport is required