Pozew o sprostowanie protokołu powypadkowego

Lipiec 2023, dnia 15 Lipca 2023 r.

Sąd Rejonowy

dla Wrocławia

Wydział III Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

III P 123/23

Powód: Anna

Kowalska

ul. Kwiatowa 12

50-001 Wrocław

(dane członka rodziny zmarłego pracownika)

Pozwany: Zakład Produkcyjny "Alfa" Sp. z o.o.

ul. Fabryczna 2

51-002 Wrocław,

(oznaczenie pracodawcy)

POZEW

o sprostowanie treści protokołu powypadkowego

Wnoszę o:

1. sprostowanie treści protokołu powypadkowego Nr 1/2023 z dnia 10.05.2023

ustalającego okoliczności i przyczyny wypadku przy pracy, zatwierdzonego w dniu

17.05.2023 r. przez Pracodawcę, zaistniałego w dniu 10.05.2023 r. w Wrocławiu - w

taki sposób, aby ustalić, że wypadek pracownika był wypadkiem przy

pracy,

2. dopuszczenie dowodu z zeznań świadków:

- Jan Nowak

- Piotr Wiśniewski

- Maria Zielińska,

na okoliczności wskazane w uzasadnieniu niniejszego pozwu,

3. dopuszczenie dowodu z przesłuchania stron, na okoliczności wskazane w uzasadnieniu

do niniejszego pozwu,

4. dopuszczenie dowodu z dokumentów na okoliczności wskazane w uzasadnieniu do

niniejszego pozwu,

5. zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów procesu wraz z ewentualnymi

kosztami zastępstwa procesowego według norm przepisanych lub według zestawienia

kosztów, które powód przedłoży przed zamknięciem rozprawy poprzedzającej wydanie

wyroku,

6. przeprowadzenie rozprawy także pod nieobecność powoda,

7. wydanie wyroku zaocznego w razie zaistnienia przesłanek przewidzianych w art. 339

Kodeksu postępowania cywilnego.

UZASADNIENIE

Poszkodowany Jan Kowalski był zatrudniony u pozwanego na podstawie umowy o pracę, na

stanowisku operatora wózka widłowego, od dnia 01.03.2022 r. do dnia 10.05.2023 r.

Dowód:

umowa o pracę z dnia 01.03.2022 r.

W dniu 10.05.2023 r. poszkodowany w trakcie wykonywania obowiązków

pracowniczych uległ wypadkowi. Przebieg zdarzeń był następujący:

Podczas transportu towaru wózkiem widłowym, na skutek awarii hamulców, wózek uderzył w regał.

W wyniku uderzenia poszkodowany doznał urazu głowy.

Został przewieziony do szpitala.

Dowód:

- przesłuchanie stron,

- zaznania świadka Jan Nowak,

− na okoliczność ustalenia przebiegu zdarzenia.

W związku z opisanym powyżej wypadkiem pozwany powołał Zespół powypadkowy,

który zbadał przyczyny i okoliczności wypadku. Zespół ten sporządził protokół

powypadkowy.

Ponieważ ustalenia dokonane i utrwalone przez Zespół w protokole powypadkowym nie

odzwierciedlały - zdaniem powoda - stanu faktycznego i, co za tym idzie, końcowe wnioski

na temat przyczyn oraz okoliczności zdarzenia były błędne, powód wniósł niezwłocznie

swoje zastrzeżenia do protokołu. Nie zostały one jednak uwzględnione.

Dowód:

Protokół Nr 1/2023 z dnia 12.05.2023 ustalający okoliczności i przyczyny wypadku przy pracy,

zatwierdzony w dniu 17.05.2023 r.

Zastrzeżenia z dnia 20.05.2023 r. wraz z dowodem nadania pisma.

Powód kwestionuje następujące ustalenia Zespołu zawarte we wskazanym powyżej

protokole:

Zespół uznał, że przyczyną wypadku było niezachowanie przez poszkodowanego

należytej ostrożności.

W protokole nie uwzględniono faktu awarii hamulców wózka widłowego.

Wobec powyższego powód żąda uzupełnienia lub sprostowania protokołu

powypadkowego w następujący sposób:

Uzupełnić protokół o informację o awarii hamulców.

Zmodyfikować wniosek dotyczący przyczyny wypadku.

Powód ma interes prawny w ustaleniu i sprostowaniu protokołu powypadkowego z

następujących przyczyn: przyjęcie w protokole, iż wypadek nie był wypadkiem przy pracy

powoduje, iż powód nie może dochodzić roszczeń odszkodowawczych i rentowych.

Mając na uwadze powyższe należy uznać, iż powództwo jest uzasadnione.

Anna Kowalska

Podpis powoda

Załączniki:

1. Umowa o pracę z dnia 01.03.2022 r.

2. Protokół Nr 1/2023 z dnia 12.05.2023 ustalający okoliczności i przyczyny

wypadku przy pracy, zatwierdzony w dniu 17.05.2023 r.

3. Zastrzeżenia z dnia 20.05.2023 r. wraz z dowodem nadania pisma.

4. Dokumentacja medyczna.

5. Opinia biegłego.

6. Odpis pozwu i załączników.