Karta wypadku

Nazwa i adres podmiotusporządzającego kartę wypadku lub pieczątka, jeżeli ją posiada

KARTA WYPADKU

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK¹⁾

1. Imię i nazwisko lub nazwa Zakład Produkcyjny "Alfa" Sp. z o.o.

2. Adres siedziby ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

3. NIP 123-456-78-90 REGON 012345678 PESEL -

Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

ABC 123456

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

1. Imię i nazwisko lub nazwa Jan Kowalski

2. PESEL 80010112345

Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

XYZ 654321

3. Data i miejsce urodzenia 01.01.1980r., Warszawa

4. Adres zamieszkania ul. Słoneczna 23, 01-002 Warszawa

5. Tytuł ubezpieczenia wypadkowego (wymienić numer pozycji i pełny tytuł ubezpieczenia społecznego, zgodnie z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1205)

Wykonywanie pracy na podstawie umowy o dzieło zawartej z pracodawcą - art. 3 ust. 3 pkt 13 u.u.w.

__________________________¹⁾ Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie wypadkowe.

III. INFORMACJE O WYPADKU

1. Data zgłoszenia oraz imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek 15.03.2024r. Anna Nowak

2. Informacje dotyczące okoliczności, przyczyn, czasu i miejsca wypadku, rodzaju i umiejscowienia urazu W dniu 15.03.2024r. pan Jan Kowalski na podstawie umowy o dzieło zawartej z własnym pracodawcą, wykonywał prace malarskie szatni. Przy wykonywaniu czynności malarskich korzystał z drabiny (drabina rozstawna sprawna technicznie wykorzystywana była jako przystawna). Około godz. 10:00 wszedł na drabinę opartą o ścianę i malował sufit. Po wykonaniu części pracy rozpoczął schodzenie z drabiny w celu przesnicia jej w inne miejsce. W tym momencie drabina zaczęła się osuwać. Pan. Jan Kowalski spadł z drabiny, z wskości ok. 2 m na posadzkę. Poczuł silny ból całego ciała, a szczególnie lewej ręki w nadgarstku, który amortyzował upadek. Po upadku kolega wykonujący podobne prace w innym pomieszczeniu, zadzwonił na portiernię zakładu pracy. Natychmiast wezwano pogotowie ratunkowe, które zabrało poszkodowanego do szpitala. Tam po zbadaniu stwierdzono, złamanie nadgarstka reki i udzielono stosownej pomocy lekarskiej. Przyczyną zaistniałego zdarzenia było wykorzystywanie przez pracownika drabiny rozstawnej jako przystawnej bez asekuracji drugiego pracownika.

3. Świadkowie wypadku: 1) Piotr Wiśniewski, ul. Polna 1, 02-003 Warszawa imię i nazwisko miejsce zamieszkania

4. Wypadek jest nie jest ²⁾ wypadkiem przy pracy określonym w art. 3 ust. 3 pkt 6³⁾ ustawy z dnia 30 paździer- nika 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (uzasadnić i wskazać dowody, jeżeli zdarzenia nie uznano za wypadek przy pracy)

Wypadek, jakiemu uległ poszkodowany był zdarzeniem nagłym, wywołanym przyczyną Zewnętrzną, które spowodowało uraz i miało związek z pracą, co zgodne jest z definicją wypadku przy pracy z tytułu ubezpieczenia zawartą w art. 3 ust. 3 pkt 13 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1205)

5. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego przepisów dotyczą- cych ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody) Nie stwierdzono.

6. Stwierdzono, że poszkodowany, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniu na zawartość tych substancji w organizmie - zamieścić informa- cję o tym fakcie) Nie stwierdzono.

IV. POZOSTAŁE INFORMACJE

1. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z treścią karty wypadku i pouczono o prawie zgłaszania uwag i zastrze- żeń do ustaleń zawartych w karcie wypadku

Jan Kowalski 16.03.2024r. Anna Nowak imię i nazwisko poszkodowanego (członka rodziny) data podpis

2. Kartę wypadku sporządzono w dniu 16.03.2024r.

1) Zakład Produkcyjny "Alfa" Sp. z o.o. Zakład Produkcyjny "Alfa" Sp. z o.o. nazwa podmiotu obowiązanego do sporządzenia pieczątka, jeżeli ją posiada karty wypadku

2) Anna Nowak Anna Nowak imię i nazwisko sporządzającego podpis i pieczątka, jeżeli ją posiada karty wypadku

3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni Nie było.

4. Kartę wypadku odebrano w dniu 17.03.2024r. Jan Kowalski podpis uprawnionego

5. Załączniki: 1) Informacje uzyskane od świadka wypadku. 2) Wyjaśnienie poszkodowanego. 3) Dokumentacja medyczna - potwierdzająca powstanie urazu pracownika wskutek zaistniałego zdarzenia.