Protokół badania na zawartość alkoholu lub podobnie działającego środka

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych

i Administracji z dnia 22 lipca 2019 r. (Dz. U. poz. 1450)

 

 

 

Załącznik nr 1

WZÓR

PROTOKÓŁ

z badania wydychanego powietrza na zawartość w organizmie funkcjonariusza

Służby Ochrony Państwa alkoholu lub obecność innego podobnie działającego środka

 

 

 

Warszawa, dnia 15 października 2023 r.

ul. Marszałkowska 142

 

Działając na podstawie art. 131 ust. 3 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Służbie Ochrony Państwa

(Dz. U. z 2019 r. poz. 2163, z 2020 r. poz. 1234 oraz z 2021 r. poz. 1876)

1.

(Jan Kowalski)

2.

(Anna Nowak)

3.

(Piotr Wiśniewski)

4. Dane osobowe badanego funkcjonariusza:

(Tomasz Malinowski)

25.03.1985

5. Informacje o chorobach na jakie choruje funkcjonariusz:

(na podstawie oświadczenia funkcjonariusza, jeżeli złożenie tego oświadczenia jest możliwe)

Brak chorób przewlekłych.

6. Ilość, rodzaj, data i godzina spożycia napojów alkoholowych przez funkcjonariusza w ciągu ostatnich

24 godzin lub informacja o przyjęciu albo nieprzyjęciu środka działającego podobnie do alkoholu:

(na podstawie oświadczenia funkcjonariusza, jeżeli złożenie tego oświadczenia jest możliwe)

Nie spożywałem alkoholu w ciągu ostatnich 24 godzin.

7. Opis objawów i okoliczności uzasadniających przeprowadzenie badania, data, godzina i minuta ich

stwierdzenia:

Część A – BADANIE WYDYCHANEGO POWIETRZA

8. Badanie na zawartość w organizmie funkcjonariusza alkoholu przeprowadzono analizatorem wydechu:

(AlcoQuant 6020)

9. Tabela pomiarów zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu:

Wynik pomiaru

Godzina Miejsce (miejsce na wydruk)

Data (cyfrowo w jednostce,

Lp. Pomiar i minuta w jakiej jest wyrażony

pomiaru pomiaru lub opisowo)

pomiaru wykonania pomiaru

1. Pierwszy pomiar 15.10.2023 10:00 Warszawa 0,00 mg/l

2. Drugi pomiar 15.10.2023 10:05 Warszawa 0,00 mg/l

3. Trzeci pomiar 15.10.2023 10:10 Warszawa 0,00 mg/l

10. Płeć*: mężczyzna kobieta

11. Wzrost: 180 cm masa ciała: 80 kg

(na podstawie oświadczenia badanego funkcjonariusza, jeżeli złożenie tego oświadczenia jest możliwe)

12. Badany funkcjonariusz* nie żąda badania analizatorem wydechu dokonującym pomiaru metodą spektrometrii

w podczerwieni

nie żąda badania krwi

Część B – BADANIE ŚLINY

13. Data, godzina i minuta oraz miejsce przeprowadzenia badania:

14. Nazwa handlowa zastosowanego testu:

15. Data ważności testu:

16. Data ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym

przeprowadzono badanie:

17. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od do

18. Wynik testu odczytano po upływie minut

19. Wynik badania próbek śliny*:

negatywny (ujemny)

20. Badany funkcjonariusz* nie żąda badania krwi

nie żąda badania moczu

Część C – BADANIE POTU

21. Data, godzina i minuta oraz miejsce przeprowadzenia badania:

22. Część ciała z której pobrano próbkę potu:

23. Nazwa handlowa zastosowanego testu:

24. Data ważności testu:

25. Data ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym

przeprowadzono badanie:

26. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od do

27. Wynik testu odczytano po upływie: minut

28. Wynik badania próbek potu*:

negatywny (ujemny)

29. Badany funkcjonariusz*

nie żąda badania krwi

nie żąda badania moczu

30. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania osoby przeprowadzającej badanie oraz funkcjonariusza

poddanego badaniu: Brak uwag.

31. Badany funkcjonariusz został poinformowany o możliwości odmowy złożenia oświadczenia, o którym mowa

w pkt 5 i 6.

32. Załączniki do protokołu (wydruki z wynikami badań, jeżeli urządzenie użyte do przeprowadzenia badania

umożliwia ich wykonanie oraz kopia ważnego dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie

urządzenia użytego do przeprowadzenia badania):

(Wydruk z AlcoQuant 6020, Certyfikat kalibracji AlcoQuant 6020)

 

(Jan Kowalski)

(podpis zarządzającego badania)

(Anna Nowak)

(podpis osoby przeprowadzającej badanie)

(Piotr Wiśniewski)

(podpis osoby, w obecności której zostało przeprowadzone badanie)

*

Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.

**

Niepotrzebne skreślić.