Protokół drogowej kontroli technicznej pojazdu

PROTOKÓŁ SZCZEGÓŁOWEJ DROGOWEJ KONTROLI TECHNICZNEJ ZAWIERAJĄCY WYKAZ KONTROLNY

1. Miejsce, data i godzina drogowej kontroli technicznej ........................................................................................................................................... 2024-03-15 10:00

2. Oznaczenie kraju rejestracji pojazdu i numer rejestracyjny .................................................................................................................................... PL KR12345

3. Numer identyfikacyjny pojazdu (VIN)/ numer nadwozia/podwozia/ramy ............................................................................................................. ABC123XYZ789

4. Kategoria pojazdu

1) N21)

2) N32)

3) O33)

4) O44)

5) M25)

6) M36)

7) T57)

8) inna kategoria pojazdu8)

5. Wskazanie drogomierza pojazdu w czasie kontroli ................................................................................................................................................. 123456 km

6. Przedsiębiorca wykonujący transport

1) nazwa i adres ....................................................................................................................................................................................................... Transport Kowalski ul. Kwiatowa 1 00-000 Warszawa

..................................................................................................................................................................................................................................

2) numer licencji wspólnotowej9) ........................................................................................................................................................................... PL/1234567/W

7. Imię i nazwisko kierowcy ........................................................................................................................................................................................ Jan Nowak

8. Wykaz kontrolny

Zakres kontrolowanych obszarów:10) Stwierdzono usterki poważne

Sprawdzono11)

lub niebezpieczne12)

0) identyfikacja pojazdu

1) układ hamulcowy

2) układ kierowniczy

3) widoczność

4) światła i wyposażenie elektryczne

5) osie, koła, opony, zawieszenie

6) podwozie i elementy przymocowane do podwozia

7) inne wyposażenie, w tym tachograf i ogranicznik prędkości

8) uciążliwość, w tym emisja spalin oraz wycieki paliwa lub oleju

9) warunki dodatkowe dla pojazdów kategorii M2 i M3

10) zabezpieczenie ładunku13)

9. Wynik kontroli:

Pozytywny

Wykryto usterki poważne lub niebezpieczne

Zakaz lub ograniczenie używania pojazdu z powodu usterek zagrażających bezpieczeństwu

10. Różne/uwagi14): ..................................................................................................................................................................................................... Brak uwag

11. Organ/przedstawiciel lub kontrolujący, który przeprowadził kontrolę .......................................................................................................... Inspekcja Transportu Drogowego

Podpisy:

............................................................................................................... .................................................................................................................

(Właściwy organ/przedstawiciel służb kontrolnych lub kontrolujący) (Kierowca)

Objaśnienia:

1) Pojazd zaprojektowany i wykonany do przewozu ładunków, mający maksymalną masę całkowitą przekraczającą 3,5 t, ale nieprzekraczającą 12 t.

2) Pojazd zaprojektowany i wykonany do przewozu ładunków, mający maksymalną masę całkowitą przekraczającą 12 t.

3) Przyczepa o maksymalnej masie całkowitej przekraczającej 3,5 t, ale nieprzekraczającej 10 t.

4) Przyczepa o maksymalnej masie całkowitej przekraczającej 10 t.

5) Pojazd zaprojektowany i wykonany do przewozu osób, mający więcej niż osiem miejsc oprócz siedzenia kierowcy i mający maksymalną masę całkowitą nieprzekraczającą 5 t.

6) Pojazd zaprojektowany i wykonany do przewozu osób, mający więcej niż osiem miejsc oprócz siedzenia kierowcy i mający maksymalną masę całkowitą przekraczającą 5 t.

7) Ciągnik kołowy o maksymalnej prędkości konstrukcyjnej przekraczającej 40 km/h.

8) Pojazd specjalny, pojazd używany do celów specjalnych lub maszyna samobieżna.

9) Jeżeli dotyczy.

10) Zgodnie ze sposobem identyfikowania pojazdu, zakresem i metodami badania jego stanu technicznego oraz kryteriami oceny usterek stwierdzonych podczas tego badania, określonymi w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 2023-01-01 w sprawie kontroli ruchu drogowego (Dz. U. poz. 1234).

11) Wyrażenie „sprawdzono” oznacza, że w danej grupie sprawdzono co najmniej jedną z pozycji wymienionych na drugiej stronie i stwierdzono drobne usterki lub usterek nie stwierdzono.

12) W przypadku stwierdzenia usterki poważnej lub niebezpiecznej, na stronie drugiej znakiem „X” zaznacza się pozycję, w zakresie której stwierdzono usterkę.

13) Skreślić w przypadku niewykonywania kontroli zabezpieczenia ładunku.

14) Wpisać poszczególne pozycje wymienione drugostronnie, w zakresie których pojazd poddano szczegółowej drogowej kontroli technicznej.

0. IDENTYFIKACJA POJAZDU 2.1. Stan techniczny 4.7.2. Zgodność z wymaganiami 7.1.2. Stan pasów i zapięć

0.1. Tablice rejestracyjne 2.1.1. Stan przekładni kierowniczej 4.8. Światła odblaskowe, 7.1.3. Ograniczniki naprężenia pasów

0.2. Numer identyfikacyjny pojazdu 2.1.2. Mocowanie obudowy przekładni oznakowanie odblaskowe i tylne bezpieczeństwa

(VIN) / numer kierowniczej tablice odblaskowe 7.1.4. Napinacze wstępne pasów

podwozia/nadwozia/ramy 2.1.3. Stan połączeń układu 4.8.1. Stan bezpieczeństwa

1. UKŁAD HAMULCOWY kierowniczego 4.8.2. Zgodność z wymaganiami 7.1.5. Poduszki powietrzne

1.1. Stan techniczny i działanie 2.1.4. Działanie połączeń układu 4.9. Wymagane wskaźniki kontrolne 7.1.6. System poduszki powietrznej

1.1.1. Sworzeń pedału kierowniczego urządzeń oświetlenia SRS

hamulcowego/dźwigni ręcznej 2.1.5. Wspomaganie układu 4.9.1. Stan i działanie 7.2. Gaśnica

hamulca roboczego kierowniczego 4.9.2. Zgodność z wymaganiami 7.3. Zamki i urządzenia

1.1.2. Stan pedału hamulcowego/dźwigni 2.2. Kierownica i kolumna 4.10. Połączenia elektryczne między przeciwwłamaniowe

ręcznej hamulca i skok elementu kierownicy pojazdem ciągnącym a 7.4. Trójkąt ostrzegawczy

uruchamiającego hamulce 2.2.1. Stan kierownicy przyczepą lub naczepą 7.5. Apteczka pierwszej pomocy

1.1.3. Pompa podciśnienia lub sprężarka i 2.2.2. Kolumna kierownicy oraz 4.11. Złącza i przewody elektryczne 7.6. Kliny zabezpieczające koła

zbiorniki amortyzatory kierownicy 4.12. Dodatkowe światła i światła 7.7. Sygnał dźwiękowy

1.1.4. Manometr lub wskaźnik 2.3. Luz sumaryczny na kole odblaskowe 7.8. Prędkościomierz

ostrzegawczy niskiego ciśnienia kierownicy 4.13. Akumulator (-y) 7.9. Tachograf

1.1.5. Zawór sterujący hamulca 7.10. Ogranicznik prędkości

postojowego 5. OSIE, KOŁA, OPONY I 7.11. Drogomierz

1.1.6. Urządzenie uruchamiające hamulec przyczepy ZAWIESZENIE 7.12. Elektroniczny system

postojowy, dźwignia sterująca, 2.6. Elektroniczne wspomaganie 5.1. Osie stabilizacji (ESC)

zapadka hamulca postojowego, 5.1.1. Osie 8. UCIĄŻLIWOŚĆ

elektroniczny hamulec postojowy 5.1.2. Zwrotnice 8.1 Układ tłumienia hałasu

1.1.7. Zawory hamulcowe (nożne, 5.1.3. Łożyska kół 8.2. Emisja spalin

luzujące, regulujące) układu kierowniczego (EPS) 5.2. Koła i opony 8.2.1. Emisja spalin z silników o 8.2.1.1. Urządzenia kontrolne emisji

1.1.8. Połączenie z hamulcami przyczepy 5.2.1. Piasta koła zapłonie samoczynnym spalin

(elektryczne i pneumatyczne) 3. WIDOCZNOŚĆ spalin 8.2.1.2. Emisja zanieczyszczeń

1.1.9. Zbiornik sprężonego powietrza 3.1. Pole widzenia 5.2.2. Koła gazowych

1.1.10.Urządzenia wspomagające układ 3.2. Stan szyb 5.2.3. Opony 8.2.2. Emisja spalin z silników o 8.2.2.1. Urządzenia kontrolne emisji

hamulcowy, pompa hamulcowa 3.3. Lusterka wsteczne lub inne 5.3. Zawieszenie spalin

(układy hydrauliczne) urządzenia widzenia pośredniego 5.3.1. Resory sprężynowe i 8.2.2.2. Zadymienie spalin zapłonie samoczynnym

1.1.11.Sztywne przewody hamulcowe 3.4. Wycieraczki przedniej szyby stabilizatory 8.4. Inne pozycje związane z spalin

1.1.12.Elastyczne przewody hamulcowe 3.5. Spryskiwacze przedniej szyby 5.3.2. Amortyzatory ochroną środowiska 8.4.1. Wycieki płynów

1.1.13.Okładziny i klocki hamulcowe 4. ŚWIATŁA I WYPOSAŻENIE 5.3.3. Drążki skrętne, drążki reakcyjne, 8.4.1. Wycieki płynów 9. WARUNKI DODATKOWE

1.1.14.Bębny hamulcowe, tarcze ELEKTRYCZNE wahacze 5.3.4. Sworznie wahaczy DOTYCZĄCE POJAZDÓW

hamulcowe 4.1. Światła drogowe i mijania 5.3.5. Zawieszenie pneumatyczne 6. PODWOZIE I ELEMENTY KATEGOII M2 I M3

1.1.15.Linki hamulcowe, drążki, 4.1.1. Stan i działanie 6. PODWOZIE I ELEMENTY PRZYMOCOWANE DO PRZEZNACZONYCH DO

mechanizm dźwigni, połączenia 4.1.2. Ustawienie PRZYMOCOWANE DO PODWOZIA PRZEWOZU OSÓB

1.1.16.Urządzenia uruchamiające hamulce 4.1.3. Przełączniki PODWOZIA 6.1. Podwozie lub rama i elementy do 9.1. Drzwi

(w tym hamulce sprężynowe lub 4.1.4. Zgodność z wymaganiami 6.1. Podwozie lub rama i elementy do nich przymocowane 6.1.1. Stan 9.1.1. Drzwi wejściowe i wyjściowe

cylindry hydrauliczne) 4.1.5. Urządzenia do regulacji nich przymocowane 6.1.1. Stan 9.1.2. Wyjścia awaryjne

1.1.17.Korektor siły hamowania ustawienia świateł 6.1.1. Stan 9.2. Odmgławianie i odmrażanie

1.1.18.Korektory i wskaźniki luzu 4.1.6. Urządzenie do oczyszczania 6.1.2. Rury wydechowe i tłumiki szyb

1.1.19.Układ hamowania długotrwałego (o świateł drogowych/mijania paliwowe (w tym zbiornik i 9.3. Wentylacja i ogrzewanie

ile jest wymagany lub 4.2. Przednie i tylne światła przewody paliwowe do celów 9.4. Siedzenia

zamontowany) pozycyjne, światła obrysowe grzewczych) 6.1.4. Zderzaki, zabezpieczenia boczne 9.4.1. Siedzenia pasażerów

1.1.20.Automatyczne działanie hamulców boczne i tylne oraz światła do i tylne oraz urządzenia 9.4.2. Siedzenie kierowcy

przyczepy jazdy dziennej zabezpieczające przed 9.5. Oświetlenie wewnętrzne i 9.6. Przejścia, miejsca dla

1.1.21.Kompletny układ hamulcowy 4.2.1. Stan i działanie wjechaniem pod pojazd 6.1.5. Zamocowanie koła zapasowego urządzenia do wyświetlania celu pasażerów stojących

1.1.22.Połączenia testowe (o ile są 4.2.2. Przełączniki 6.1.6. Urządzenia sprzęgające i podróży 9.7. Schody i stopnie

wymagane lub zamontowane) 4.2.3. Zgodność z wymaganiami przeznaczone do ciągnięcia 6.1.7. Przeniesienie napędu 9.8. System komunikacji z 9.9. Tablice informacyjne

1.1.23 Hamulec najazdowy 4.3. Światła stopu 6.1.8. Mocowanie silnika pasażerami 9.10. Wymogi dotyczące przewozu

1.2. Skuteczność i sprawność hamulca 4.3.1. Stan i działanie 6.1.9. Praca silnika 9.10.1 Drzwi dzieci

roboczego 4.3.2. Przełączniki 6.2. Kabina i nadwozie 9.10.2. Wyposażenie sygnalizacyjne i 9.11. Wymogi dotyczące przewozu

1.2.1. Sprawność 4.3.3. Zgodność z wymaganiami 6.2.1. Stan specjalne osób o ograniczonej możliwości

1.2.2. Skuteczność 4.4. Światła kierunkowskazu i światła 6.2.2. Mocowania 9.11.1. Drzwi, rampy i podnośniki poruszania się

1.3. Sprawność i skuteczność awaryjne 6.2.3. Drzwi i zamki 9.11.2. Urządzenia zabezpieczające dla 9.11.3. Wyposażenie sygnalizacyjne i

pomocniczego (awaryjnego) układu 4.4.1. Stan i działanie 6.2.4. Podłoga wózków inwalidzkich specjalne

hamulcowego 4.4.2. Przełączniki 6.2.5. Siedzenie kierowcy 9.11.3. Wyposażenie sygnalizacyjne i 1.4. Sprawność i skuteczność

1.3.1. Sprawność 4.4.3. Zgodność z wymaganiami 6.2.6. Pozostałe siedzenia specjalne postojowego układu hamulcowego

1.3.2. Skuteczność 4.4.4. Częstotliwość błysków 6.2.7. Wskaźniki i przyrządy kierowcy 7. INNE WYPOSAŻENIE 1.4.1. Sprawność

1.4. Sprawność i skuteczność kierunkowskazów 6.2.8. Stopnie kabiny 7.1. Pasy bezpieczeństwa /zapięcia 1.4.2. Skuteczność

postojowego układu hamulcowego 4.5. Przednie i tylne światła 6.2.9. Inne wyposażenie wewnętrzne i pasów i inne urządzenia 1.5. Sprawność układu hamowania

1.4.1. Sprawność przeciwmgłowe 6.2.10. Błotniki, fartuchy bezpieczeństwa długotrwałego

1.4.2. Skuteczność 4.5.1. Stan i działanie przeciwbłotne 7.1.1. Pewność mocowania pasów i 1.6. Układ przeciwblokujący (ABS)

1.5. Sprawność układu hamowania 4.5.2. Ustawienie zewnętrzne zapięć

długotrwałego 4.5.3. Przełączniki 7.1.2. Stan pasów i zapięć

1.6. Układ przeciwblokujący (ABS) 4.5.4. Zgodność z wymaganiami 7.1.3. Ograniczniki naprężenia pasów

1.7. Elektroniczny układ hamulcowy 4.6. Światła cofania bezpieczeństwa

(EBS) 4.6.1. Stan i działanie 7.1.4. Napinacze wstępne pasów

2. UKŁAD KIEROWNICZY 4.6.2. Zgodność z wymaganiami bezpieczeństwa

2.1. Stan techniczny 4.6.3. Przełączniki 7.1.5. Poduszki powietrzne

2.1.1. Stan przekładni kierowniczej 4.7. Światło oświetlające tylną tablicę 7.1.6. System poduszki powietrznej

2.1.2. Mocowanie obudowy przekładni rejestracyjną SRS

kierowniczej 4.7.1. Stan i działanie 7.2. Gaśnica

2.1.3. Stan połączeń układu 4.7.2. Zgodność z wymaganiami 7.3. Zamki i urządzenia

kierowniczego

2.1.4. Działanie połączeń układu przeciwwłamaniowe

kierowniczego

2.1.5. Wspomaganie układu 7.4. Trójkąt ostrzegawczy

kierowniczego

2.2. Kierownica i kolumna 7.5. Apteczka pierwszej pomocy

kierownicy

2.2.1. Stan kierownicy

2.2.2. Kolumna kierownicy oraz 7.6. Kliny zabezpieczające koła

amortyzatory kierownicy

2.3. Luz sumaryczny na kole 7.7. Sygnał dźwiękowy

kierownicy

2.4. Ustawienie kół 7.8. Prędkościomierz

przyczepy

2.6. Elektroniczne wspomaganie 7.9. Tachograf

układu kierowniczego (EPS)

3. WIDOCZNOŚĆ

3.1. Pole widzenia

3.2. Stan szyb

3.3. Lusterka wsteczne lub inne 7.10. Ogranicznik prędkości

urządzenia widzenia pośredniego

3.4. Wycieraczki przedniej szyby

3.5. Spryskiwacze przedniej szyby

4. ŚWIATŁA I WYPOSAŻENIE

ELEKTRYCZNE

4.1. Światła drogowe i mijania

4.1.1. Stan i działanie

4.1.2. Ustawienie

4.1.3. Przełączniki

4.1.4. Zgodność z wymaganiami

4.1.5. Urządzenia do regulacji

ustawienia świateł

4.1.6. Urządzenie do oczyszczania

świateł drogowych/mijania

4.2. Przednie i tylne światła

pozycyjne, światła obrysowe

boczne i tylne oraz światła do

jazdy dziennej

4.2.1. Stan i działanie

4.2.2. Przełączniki

4.2.3. Zgodność z wymaganiami

4.3. Światła stopu

4.3.1. Stan i działanie

4.3.2. Przełączniki

4.3.3. Zgodność z wymaganiami

4.4. Światła kierunkowskazu i światła

awaryjne

4.4.1. Stan i działanie

4.4.2. Przełączniki

4.4.3. Zgodność z wymaganiami

4.4.4. Częstotliwość błysków

kierunkowskazów

4.5. Przednie i tylne światła

przeciwmgłowe

4.5.1. Stan i działanie

4.5.2. Ustawienie

4.5.3. Przełączniki

4.5.4. Zgodność z wymaganiami

4.6. Światła cofania

4.6.1. Stan i działanie

4.6.2. Zgodność z wymaganiami

4.6.3. Przełączniki

4.7. Światło oświetlające tylną tablicę

rejestracyjną

4.7.1. Stan i działanie