Protokół kontroli drogowej

Załączniki do rozporządzenia

Ministra Infrastruktury z dnia 30 listopada 2022 r.

PROTOKÓŁ KONTROLI DROGOWEJ

(poz. 2543)

Na podstawie art. 89 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2022 r. poz. 1807)

Załącznik nr 1

nr protokołu kontroli: ITD/0012345/2023 data i godzina rozpoczęcia kontroli: 2023-10-26 10:00

miejsce przeprowadzenia kontroli:

Warszawa, ul. Marszałkowska 1

miejsce zatrzymania: Warszawa, Al. Jerozolimskie 2 kategoria drogi : S7

Transport Kowalski Jan Nowakowski ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

podmiotu wykonującego przewóz drogowy

NIP: 123-456-78-90 nr zezwolenia: 12345/2023 kraj: Polska nr licencji/zaświadczenia 1234567

Adam Kowalski ul. Polna 2, 00-002 Warszawa

PESEL : 12345678901 Kierowca mandat karny: 0 szt.

Prawo jazdy kat. C+E Ubezpieczenie OC

Dowód rejestracyjny

Anna Nowakowska ul. Słoneczna 3, 00-003 Warszawa

PESEL : 98765432109 Kierowca mandat karny: 0 szt.

Prawo jazdy kat. B Ubezpieczenie OC

Dowód rejestracyjny

POJAZD SILNIKOWY PRZYCZEPA PRZYCZEPA

(NACZEPA) 1 (NACZEPA) 2

nr rejestracyjny: WA12345

marka: VOLVO

kategoria : C+E

dmc [kg]: 40000

dopuszczalna ładowność

[kg]: 25000

masa własna [kg]: 15000

liczba miejsc : 2

liczba osi: 3

data pierwszej rejestracji: 2020-05-10

☐ zespół pojazdów o skrętnych osiach

Jan Kowalski (Kierowca) ul. Polna 2, 00-002 Warszawa

miejsce rozpoczęcia przewozu: Warszawa miejsce zakończenia przewozu (docelowe): Berlin

rodzaj przewozu na potrzeby własne : Nie dotyczy

rodzaj transportu : Międzynarodowy

Adam Nowak, Jan Kowalski (Spedytor) i ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa:

liczba skontrolowanych dni pracy kierowcy: 1 kontrolowany okres pracy kierowcy:

2023-10-26 od 2023-10-26 do 2023-10-26

tachograf analogowy: ☐ tachograf cyfrowy: ☒ tachograf inteligentny: ☐

naruszenia: tak ☐ nie ☒ liczba stwierdzonych naruszeń: 0

W przypadku stwierdzenia naruszenia, o którym

mowa w art. 92a ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r.

o transporcie drogowym, jego opis znajduje się

w załączniku nr 1 do niniejszego protokołu.

naruszenia: tak ☐ nie ☒ liczba stwierdzonych naruszeń: 0

W przypadku stwierdzenia naruszenia, o którym

mowa w art. 92a ust. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r.

o transporcie drogowym, jego opis znajduje się

w załączniku nr 2 do niniejszego protokołu.

Do protokołu kierowca wnosi zastrzeżenia/nie wnosi zastrzeżeń:

Niniejszy protokół sporządzono w 2 egzemplarzach, z których jeden po

przeczytaniu i podpisaniu przekazano kierowcy.

Anna Nowakowska Jan Kowalski

(podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego (podpis kierowcy)

osoby dokonującej kontroli - Inspektor)

Uwagi do protokołu, w tym dotyczące odmowy podpisania protokołu, omówienie przyczyn, dla których

odmówiono podpisania protokołu:

☐ odmowa przyjęcia mandatu karnego przez kierowcę

zatrzymano dowód rejestracyjny: ☐ pojazdu silnikowego ☐ przyczepy (naczepy)

☐ usunięto pojazd na parking strzeżony

☐ kaucję w wysokości 1000 zł (słownie tysiąc złotych)

pobrano w gotówce/uiszczono kartą płatniczą

☐ kaucję w wysokości 2000 zł (słownie dwa tysiące złotych)

należy wpłacić na rachunek bankowy nr

123456789012345678901234567

ul. Inspektorska 1, 00-001 Warszawa

(Warszawa, 2023-10-26, podpis osoby dokonującej kontroli)

O b j a ś n i e n i a:

1)

Wpisać odpowiednio: Nazwa i adres organu.

2)

Jeśli został nadany.

3)

Kategoria pojazdu określona zgodnie z przepisami o homologacji typu pojazdów samochodowych i przyczep.

4)

Dotyczy przewozu osób.

5)

Wpisać odpowiednio: Przewóz rzeczy/osób.

6)

Wpisać odpowiednio: Krajowy/międzynarodowy.

*) Niepotrzebne skreślić.

**) Wpisać liczbę egzemplarzy.