Protokół kontroli stanu trzeźwości

Prawo: praca
Kategoria: protokół
Klucze: alkohol, badanie, kontrola, praca, pracownik, procedury, protokół, stan trzeźwości, wyniki, świadkowie

Protokół kontroli stanu trzeźwości jest dokumentem służącym do rejestrowania wyników testów mających na celu sprawdzenie trzeźwości danej osoby. Zawiera informacje dotyczące daty, miejsca przeprowadzenia kontroli oraz wyniki testów alkoholowych i narkotykowych.

Elektro-Hurt Sp. z o.o.

ul. Polna 12, 00-123 Warszawa, 2023-10-26

PROTOKÓŁkontroli stanu trzeźwości

1) W dniu 2023-10-26 o godz. 07:30 Jan Kowalski, w związku z podejrzeniem, że znajdował się pod wpływem alkoholu, został poproszony o poddanie się kontroli stanu trzeźwości.

Zostałem pouczony o prawie do odmowy badania stanu trzeźwościi wyrażam zgodę na jego przeprowadzenie.Jan Kowalski

2) Opis stanu, w jakim znajdował się pracownik (np. chuch, wygląd, niewyraźna mowa itp.): Bełkotliwa mowa. Zapach alkoholu. Niestabilny chód.

W związku z powyższym:a) wykonano badanie analizatorem wydechu (wskazać jakim) -Alcosensor IV - TAK/NIE

Wyniki badania:

Pomiar Data badania Godzina badania Wynik I. 0.70‰ 2023-10-26 07:35 0.70‰ II. 0.68‰ 2023-10-26 07:40 0.68‰

Pracownik został pouczony o prawie do żądania ponownego pomiaru stanu trzeźwości.

Badanie przeprowadził Anna Nowak.Kierownik Działu Bezpieczeństwa

b) pracownik zażądał badania krwi NIE*)c) pracownika nie dopuszczono/odsunięto*) od pracy.

3) Świadkowie (Adam Mickiewicz, Dział Logistyki): Piotr Wiśniewski, Dział Logistyki Maria Curie-Skłodowska, Dział Kadr

4) Protokół sporządzono w dwóch egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

2023-10-26

Jan Kowalski

Anna Nowak

*)niepotrzebne skreślić

Zakończony protokół kontroli stanu trzeźwości podsumowuje wyniki testów przeprowadzonych w określonym czasie i miejscu. Udokumentowane dane mogą posłużyć jako dowód stanu trzeźwości osoby w danym momencie.